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CRRT在重症胰腺炎治疗中的应用体会

来源:中华医药杂志 作者:高增升李勇代庆春江泽黄 磊 2006-8-19
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摘要: 重症急性胰腺炎(SAP),是危及生命的重症之一,起病急,变化快,病情复杂,累及器官多,并发症多,死亡率高达30%~60% [1] 。2003年4月~2005年4月我科共收治SAP46例,我们应用连续肾替代治疗(CRRT)方法用于重症急性胰腺炎的治疗,收到了良好效果,现报告如下。 1 临床资料 所有病例均符合我国1996年10月贵阳第六届......


  重症急性胰腺炎(SAP),是危及生命的重症之一,起病急,变化快,病情复杂,累及器官多,并发症多,死亡率高达30%~60% [1] 。2003年4月~2005年4月我科共收治SAP46例,我们应用连续肾替代治疗(CRRT)方法用于重症急性胰腺炎的治疗,收到了良好效果,现报告如下。

  1 临床资料      

  所有病例均符合我国1996年10月贵阳第六届胰腺外科学术会议提出的急性胰腺炎的临床诊断及分级标准。男28例,女18例。年龄16~72岁,平均52.8岁,60岁以上28例(60.87%)。发病至入院的时间为1h~3天。诱因:胆道疾病25例,暴饮暴食8例,不明原因13例。所有患者均有不同程度的上腹痛或全腹痛,伴呕吐32例,呕血2例,高热15例,体温不升2例,脉搏>110次/min15例,早期休克(血压<90/70mmHg)18例(13例为老年患者),昏迷3例。均有上腹腹膜炎或全腹膜炎,腹胀24例,明显腹水征12例,脐周皮下出血2例,白细胞≥14×10 9 /L者38例,血淀粉酶增高36例,尿淀粉酶增高28例,血糖>11.1mmol/L者18例,血钙<2mmol/L者3例,尿素氮>7.1mmol/L者20例。经B超或CT检查证实:胆囊及胆总管结石28例次,胰腺肿大23例次,腹水12例次,胰腺内液性暗区5例次,胰周积液4例次。腹腔穿刺26例,抽得血性腹水18例,腹水淀粉酶高于血淀粉酶者8例。

  2 治疗方法    

  我们将46例患者随机分成两组。对照组:给以禁食水,持续胃肠减压;补充血容量,纠正水、电解质及酸碱平衡紊乱;应用制酸剂、镇痛、抗感染治疗;抑制胰腺分泌,早期进行全胃肠外营养支持,对症治疗胰外器官损害,支持脏器功能等治疗。治疗组:在上述治疗方法的同时,加强重要器官功能监测,应用CRRT,以排除毒素,消除腹水,促进胰腺炎性水肿消退。

  3 治疗结果    

  见表1。    

  表1 两种不同治疗方法结果比较(略)

  46例中共死亡12例(26.09%),对照组中死亡9例,治疗组中死亡3例。其中8例(占死亡总数的66.67%)为60岁以上患者,入院后7天内死于多器官功能衰竭(MOF)或MODS8例,感染性休克3例,猝死1例。两组共治愈34例,无明显并发症。对照组死亡率为39.13%,治疗组为13.04%。经统计学计算P≤0.05,两组之间差异存在显著性。    

  4 讨论

      SAP发病凶险、进展迅速,死亡率高达15%~30%,已成为危及人民生命健康的重症疾病,SAP存在着两个死亡高峰:一个是疾病早期,即全身性炎性反应期(SIRS期),死亡原因与早期多脏器功能衰竭有关。另一个是在发病中后期,即全身感染期和残余感染期,一般为病程的第5~14天 [2] 。临床发现相当数量病例早期(3天甚至更短时间),经CT或术中所见证实胰腺已有明显坏死和严重的腹腔内胰外侵犯,被激活的胰液不断溢出至周围组织,使坏死和败血症得以延续。本组资料显示,不同个体胰腺坏死范围和程度不同,胰腺坏死范围和程度相似的不同个体预后也不同。说明SAP的病变程度和病情发展的速度具有极大的个体差异性。   

  老年人SAP发病率高、预后差:随着老年人胆道结石及高脂血症等发病率的增加,老年SAP的发生有上升趋势,发病率占SAP的47.1%~63% [3] (本组占60.87%)。本组资料显示老年人SAP有以下特点:(1)病理变化异常迅速,病情急剧恶化。多在发病3天内即发生MOF。(2)并发症发生率高,休克早而多见,ARDS、肾功能不全及MODS最为多见。(3)并发症多,预后差。(4)MOF是其主要死亡原因,器官衰竭的个数越多,死亡率越高。   

  传统的西医治疗的主要出发点是减少胰腺的分泌,抑制胰酶的自身消化,改善全身情况,防止各种并发症。而近年新的发展更重视早期诊断、早期干预,针对后期加重病变的关键因素—SIRS以及肠道菌群易位继发感染等采取措施,阻断和逆转SIRS-MODS-MOF进程。目前主要的治疗方法有乌司他丁的临床应用、CRRT等。   

  CRRT的临床应用是在间歇性透析(IHD)的基础上发展起来的,是指所有缓慢、连续清除水和溶质的治疗方式。   

  CRRT的治疗机制是利用特定的半透膜滤过或吸附血流中炎症递质,阻断细胞因子连锁反应,重建促、抗炎细胞因子的动态平衡,从而阻断胰腺局部病变及病情加重,对于重症急性胰腺炎病程中SIRS、MODS阻断和逆转起重要作用 [4] 。CRRT与IHD相比具有以下优点:(1)血液动力学稳定:在IHD治疗中溶质和水分迅速变化,导致血浆渗透压骤然下降,血流动力学不稳定,加重或诱发急性肺水肿、脑水肿,加重肾功能损害,从而降低生存率。因此,原有严重心功能不全、休克或严重低氧血症患者不能耐受IHD。CRRT是一种连续渐进的治疗方式,缓慢、等渗地清除水和溶质,更符合血液动力学的稳定性,适用于不能耐受IHD的患者。(2)溶质清除率高:IHD治疗的患者血浆尿素氮(BUN)峰值波动较大,而CRRT的BUN下降水平平稳。有研究表明,CRRT能更好地控制氮质水平。(3)提供充分的营养支持:CRRT能满足大量液体的摄入,保证营养支持,同时使血浆氮质达到可接受的水平。   

  通过以上两组不同治疗方法的结果不难看出:CRRT的临床应用使治疗组疗效远远优于对照组。说明了CRRT在重症胰腺炎治疗中的重要性,它不仅仅对SAP的治疗,也对预防感染性休克、MODS及MOF的发生起到了关键性的作用,同时也缩短了病程,减轻了患者的痛苦,节省了医疗费用,大大降低了SAP的手术率,使更多的患者免去了手术之苦,应在临床工作中大力推广应用。

  【参考文献】    

  1 黄莛庭.重症胰腺炎的手术适应症和手术时机问题.临床外科杂志,1995,3(4):172-173.   

  2 夏亮芳,王学汉,余秀专,等.急性坏死性胰腺炎211例治疗经验.中华外科杂志,1997,35(6):348-350.   

  3 郑克让,胡稳心,杜立学,等.老年急性出血坏死性胰腺炎的手术治疗.肝胆胰外科杂志,1997,9(2):60-61.   

  4 李建国,王其新,许松如.中西医结合治疗重症胰腺炎的初步效果.齐鲁医学杂志,2003,18(3):297-298.    

  作者单位:061001河北沧州,沧州市中心医院急诊科

  (编辑:一 坤)


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