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连续性血液净化治疗重症急性胰腺炎的体会

来源:INTERNET 作者:闫秀林 尉进宏 2005-7-7
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摘要: 【摘要】 目的 总结连续性血液净化(CBP)治疗重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)10例的体会。 方法 在常规内科治疗的基础行CBP治疗。 结果 10例SAP患者死亡2例,存活8例,死亡者占20%,疗效显著,未发现不良反应。 结论 连续性血液净化(CBP)治疗重症急性胰腺炎有明显的治疗效果,值得临床推广。...


  【摘要】 目的  总结连续性血液净化(CBP)治疗重症急性胰腺炎(Severe acute pancreatitis,SAP)10例的体会。 方法  在常规内科治疗的基础行CBP治疗。 结果  10例SAP患者死亡2例,存活8例,死亡者占20%,疗效显著,未发现不良反应。 结论  连续性血液净化(CBP)治疗重症急性胰腺炎有明显的治疗效果,值得临床推广。
      
       
  重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)是常见的急腹症,起病急,容易发生休克、感染及多器官功能障碍和多器官功能衰竭,病情危重,预后差。至20世纪末连续性血液净化(CBP)技术应用于临床,治疗策略已由“首选手术治疗”转换至“非手术治疗为首选”。如何控制SAP的症状,改善它的转归,成为临床探索研究的重点。我院ICU从2003年7月~2004年12月对10例SAP患者在常规内科治疗的基础上采用CBP治疗,取得了满意效果,现报道如下。

  1 资料与方法
    
  1.1 病例选择 我院ICU收治的SAP患者10例,男6例,女4例;年龄32~76岁,平均(50.53±12.19)岁。患者入ICU时,SAP诊断符合中华医学会外科学分会胰腺外科学组2000年在杭州会议制订的重症急性胰腺炎诊断标准 [1] ,其中出现急性肺损伤1例、急性呼吸窘迫综合征3例和多器官功能障碍综合征(MODS)6例。自发病至接受CBP治疗时间为2~10天,平均(4.96±2.46)天。根据患者的病情演变,对其中5例患者进行了2次CBP治疗,共进行CBP治疗15例次。2例行气管插管,呼吸机辅助呼吸,4例进行无创机械通气。
   
  1.2 基础治疗 常规包括:(1)抗休克,维持水电解质平衡。(2)胰腺休息疗法,如禁食、胃肠减压、H 2受体阻滞剂和生长抑素。(3)预防性抗生素应用:主要针对肠源性革兰氏阴性杆菌易位,采用能通过血胰屏障的抗生素,如喹诺酮类、头孢他啶、亚胺培南、甲硝唑等。(4)镇静、解痉、止痛。(5)用氟康唑预防真菌感染。(6)营养支持。(7)中药:生大黄胃管内注入以促进胃肠道功能恢复,芒硝局部外敷减轻局部组织水肿,(8)对出现低氧血症的患者使用机械通气治疗。10例患者均未进行手术治疗。
   
  1.3 方法 CBP使用德国产Fresenius Medical Care ADM08/ABM血滤系统,滤器为Fresenius Ultraflux AV600(聚砜膜)。采用连续性静脉血液滤过方式,置换液结合患者具体情况适当调整电解质成分。静脉通路:股静脉8例、锁骨下静脉2例。抗凝治疗:使用低分子肝素钙2例次,首量1000~2000U,维持量100~300U/h;肝素13例次,首量25~50U/kg,维持量750~1500U/h;根据所检测的活化部分凝血活酶时间和凝血酶时间调整抗凝剂用量。单次CBP治疗时间(30.43±10.33)h,CBP连续治疗24h以上者11例次。血流量200~250ml/min,置换液流量25~45ml/(h·kg)。同时对患者进行中心静脉压(CVP)监测,根据CVP监测结果调整超滤率;对存在肢体水肿的患者,如果CVP<5cmH 2 O,从静脉输入胶体液后继续脱水。

  2 结果
      
  10例SAP患者死亡2例,存活8例,死亡者占20%,其中1例因患者有高血压性心脏病诱发心衰而死亡,1例并发DIC死亡。治愈5例,出院时症状、体征完全消除,血淀粉酶正常,CT或B超显示胰腺正常。3例好转出院,症状、体征基本消除,血淀粉酶正常,但胰腺假性囊肿未完全吸收,出院后继续中药治疗。住院最短15天,最长52天,平均37天。
    
  3 讨论 

  SAP发病急、病情重,死亡率高 [2] 。由于产生大量的炎症介质和细胞因子,机体出现全身性炎症反应综合征(SIRS),由此导致多器官功能损害 [3] 。由于机体的全身性炎症反应,血管弥漫性损伤和血管张力改变,在疾病早期阶段,SAP患者就可出现其特有的组织间隙大量液体淤积,机体有效循环血量减少,形成“第三间隙异常”。因此,在这一阶段恰当地清除第三间隙过多液体,有利于患者肺、肾、脑等重要器官功能改善和恢复,并可以逆转这些组织器官功能,避免疾病进一步恶化。
   
  血液灌流器是一种吸附型的解毒装置,通过具有选择或非选择性的吸附剂的作用,清除体内有害的代谢产物或外源性毒物,达到净化血液目的。本组资料的结果显示CBP治疗过程中患者血液动力学稳定,发热、心动过速以及呼吸困难等症状明显改善。10例患者存活8例,存活率80%,笔者认为SAP合并MODS的患者行CBP时血流动力学稳定,能有效缓解患者的临床症状,这可能与外周血中TNF-α、IL-1β清除有关,早期行CBP能改善SAP的预后。2002年南京军区总院应用CBP治疗SAP26例,也证实了CBP能改善SAP的临床症状,其存活率为87%,其存活率与既往仅用单纯的传统治疗差异有显著性 [4] 。目前国内外学者认为CBP主要用于解决SAP早期促炎细胞因子引起的过度炎症反应,从而阻止病情的发展 [3,5] 。
   
  本组患者的治疗结果令人鼓舞。虽无严格地随机对比,但是10例患者的APACHEⅡ评分平均为13.65±5.17,而死亡率却明显降低,除公认的治疗措施外,仅增加了CBP,应该承认这一措施的有效性。
   
  经过本组病例CBP的应用,笔者体会:(1)SAP并发MODS,APACHEⅡ评分>12者,宜用CBP;(2)CBP对控制脓毒症症状,纠正水、电解质紊乱,治疗ARDS、急性肾衰效果明显;(3)需用CBP者,宜早用;(4)持续、大流量CBP有较好的效果。 

  【参考文献】
    
  1 中华医学会外科学分会胰腺外科学组.重症急性胰腺炎诊治草案.中华普通外科杂志,2001,16(11):699-700.
   
  2 姚榛祥.重症急性胰腺炎现代治疗的认识.中华胆外科杂志,1999,5:56-57.
   
  3 谢红浪,季大玺,龚德华,等.应用CVVH治疗重症急性胰腺炎.肾脏病与透析肾移植杂志,2000,9(6):510-515.
   
  4 谢红浪,龚德华,季大玺,等.连续性高容量血液滤过对重症急性胰腺炎患者C-反应蛋白的影响.肾脏病与透析肾移植杂志,2003,12(1):10.
   
  5 黎磊石,尹广.创伤后脏器功能不全,石家庄:河北科学技术出版社,1999,110.

   作者单位:037008山西大同,大同市第三人民医院ICU(△ 消化科)


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