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阴式子宫切除术指征拓展的可行性研究

来源:INTERNET 作者:李春东 宋磊 赵春艳等 2005-7-7
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摘要: 【摘要】 目的 探讨拓展经阴道子宫切除适应证的安全性及可行性。 方法 选择我科1998年12月~2001年12月417例阴式子宫切除的病例(腹式子宫切除术200例为对照组),对阴式子宫切除手术指征、手术时间、出血量、术时副损伤、术后病率及并发症进行回顾性分析。 结果 单纯阴式子宫切除术242例。同时行双侧附件切除36例。...


  【摘要】 目的  探讨拓展经阴道子宫切除适应证的安全性及可行性。 方法  选择我科1998年12月~2001年12月417例阴式子宫切除的病例(腹式子宫切除术200例为对照组),对阴式子宫切除手术指征、手术时间、出血量、术时副损伤、术后病率及并发症进行回顾性分析。 结果  单纯阴式子宫切除术242例;同时行双侧附件切除36例;单侧附件切除22例,输卵管切除12例,卵巢囊肿剥除术25例;阴道前后壁修补术73例。子宫内膜异位症14例,其中3例因子宫内膜异位侵及直肠肌层,行直肠前壁病灶切除及直肠前壁修补术。术时副损伤1例,系子宫内膜异位症重度粘连,缝线穿过右侧输尿管致输尿管瘘,术后发现行输尿管膀胱移植术。同时行阴腹联合手术切除子宫附件4例,其中切除残余宫颈附件1例。术后并发症2例,1例为部分阴道壁粘连,1例为下肢静脉血栓。手术时间12~135min,平均51.74±30.62min,术中出血量20~500ml,平均97.77±88.37ml,术前血红蛋白118.63g/L,术后血红蛋白116.28g/L,(P=0.10997>0.05)术后住院天数4~28天,平均6.6天,术后病率4.83%,均优于腹式子宫切除术组。术后3个月定期随访,无远期并发症发生。 结论  经阴道切除无脱垂大子宫、有盆腹腔手术史者及盆腔子宫内膜异位症及经阴道子宫切除术(THV)同时行双侧附件切除(BSO),是有效可行及安全的,但手术的成功率与子宫大小、形态、活动度、盆腔粘连程度及术者技术经验等有关。
      
    
  The feasibility of widened indications for transvaginal hysterectomy
     
  Li Chundong,Song Lei,Zhao Chunyan,et al.

     The General Hospital of Air Force PLA,Beijing100036.   
     
  【Abstract】 Objective To assess the outcome of the widened indications for transvaginal hysterectomy in clin-ical practice.Methods Retrospective analysis of417cases underwnt transvaginal hysterectomy in our hospital be-tween Dec1998and Dec2001.Indications,operative duration,operatve blood loss,operative injures,morbidities and complicatons were evaluated.Results Among the417patients,242patients received transvaginal hysterectomy along,the other175patients received transvaginal hysterectomy along with other procedures:bilateral appendices resections(36),one side appendices resections(22),fallopian-tube resections(12),ovarian cyst resections(25),repair of ante-rior and posterior vaginal wall(73),endometriosis(14)in which3patients had infiltration of rectal muscle underwent repairs of the anterior rectal wall,1accidental ureter injury owing to the severe adhesion of the endometriosis subse-quently underwent ureter-bladder implantation and recovered well,only4patients underwent hysterectomy through abdominal and vaginal approaches.There were two post-operative complications:1case of adhesion of partial vaginal wall,the other suffered from deep vein embolism of the lower extremities.The mean operative time was51.74±30.62min(range from12to240min).The average blood loss was97.77±88.37ml(range from20to500ml).Pre-oper-ative hemoglobin was118.63g/L,post-operative hemoglobin was116.28g/L(P=0.1997).The mean post-opera-tive hospital stay was6.6days(range from4to28days).The morbidity rate was4.83%.There were no late post-operative complications during the3months post-operative follow-up period.Conclusion Vaginal hysterectomy for patients with enlarge uterus,previous pelvic operations and pelvic endometriosis is a safe and effective procedure.

     Key words uterine neoplasms hysterectomy vaginal adenomyoma
      
  经阴道子宫切除术(transvaginal hysterectomy,TVH)是利用阴道天然穴洞施行子宫切除术,具有手术时间短,创伤小,对腹腔脏器干扰小,手术后疼痛轻,康复快,住院时间短,腹壁不留瘢痕,医疗费用低等优点。且更符合微创技术的原则。近20年来,TVH已在欧美国家盛行。但因手术视野小,显露差,操作困难,技术要求高,尤其子宫增大,形态不规则,活动度差,盆腔有粘连时,易致TVH手术失败。近年来,越来越多国内外文献报道阴式子宫切除安全性及可行性 [1~5] ,并在手术指征及方法上进行深入研究和改进,拓展了手术适应证。现将我院1998年12月~2001年12月实施TVH资料分析报告如下。

  1 资料
    
  1.1 临床资料 解放军总医院1998年12月~2001年12月实施阴式子宫切除(TVH)417例,对照组腹式子宫切除术200例,两组手术指征、年龄比较无统计学意义。施行阴式子宫切除(TVH)417例,平均年龄47.51岁(32~80岁)。其中子宫体积<6周91例,6~8周(含8周)71例,9~10周(含10周)89例,11~12周(含12周)95例,>12周70例,子宫体缺如1例。有腹腔手术史5例,双侧输卵管结扎12例,剖宫产8例,阑尾切除术17例,卵巢手术史2例,子宫次全切除术1例,输卵管切除2例,有两次或两类盆腹腔手术史11例,最多者行4次盆腔手术(阑尾切除术、双侧输卵管结扎、剖宫产2次)。会阴侧切口裂开行两次修补者1例。子宫疾病种类:子宫肌瘤194例,子宫腺肌症65例,子宫肌瘤合并子宫腺肌症90例,子宫脱垂27例,子宫颈肌瘤14例,子宫内膜异位症14例,子宫内膜癌1例(患者67岁合并高血压冠心病糖尿病、脑梗塞,不能耐受腹式手术而行阴式子宫切除术,术后给予孕激素治疗),卵巢肿瘤2例,子宫肉瘤2例(术后追加放疗),CIN(Ⅱ~Ⅲ级)8例,合并张力尿失禁44例,合并阴道前壁或后壁及前后壁膨出60例,上述诊断均经病理证实。术前由3位有经验医师共同检查盆腔,明确子宫大小。详见表1、2。

  表1 子宫体积大小及所占百分比 (略)

     表2 子宫疾病种类及比例略

     2 方法

     2.1 术前准备 术前3天常规1∶5000呋喃西林灌洗阴道,术前1天备腹会阴皮及口服缓泻剂,术晨清洁灌肠,术前1h给予抗生素肌注。

     2.2 手术方法 患者取头低与水平面成15~20°膀胱截石位,大腿向外展,屈髋屈膝,患者臀部与手术台边缘在同一垂直面或略突出些。手术光线从术者及助手中间照射术野。采用连续硬膜外麻醉或全身麻醉。(1)麻醉成功后,导尿,再次检查盆腔,了解子宫大小、形态、活动度。(2)宫旁注入1∶(800~1200)肾上腺素生理盐水60ml。(3)于膀胱宫颈附着处下0.5cm半环形切开阴道壁,深达筋膜层,锐性钝性相结合,紧贴宫颈前壁上推膀胱,并处理膀胱宫颈支持组织,然后置入阴道拉钩,暴露子宫膀胱间隙,用剪刀剪开。(4)在宫颈后唇与阴道壁交界线下0.5cm处横行切开阴道壁,并将子宫后壁组织向下推开,如此同时还应仔细辨认直肠子宫陷窝鼓起腹膜,用剪刀剪开,安放拉钩,拉开直肠。(5)分离宫旁组织,显露主韧带及子宫骶骨韧带,用直扣血管钳近宫颈钳夹、切断、缝扎主韧带及子宫骶骨韧带。(6)钳夹、切断、缝扎子宫血管后,根据子宫大小、形态采用:①子宫对半切开术(子宫<14周);②肌瘤剥除术(多发性肌瘤影响手术或缩小子宫体积),可用布巾钳钳住瘤体将其剥 出或碎解后剥出;③肌瘤碎解术,对大的子宫肌瘤及肌腺症病人,可将肌瘤子宫肌壁宫体部一块一块切下,边切边向下牵拉子宫,至子宫体缩小至完全能对半切开或从阴道牵出。(7)处理子宫圆韧带、卵巢固有韧带、输卵管,直至子宫体完全牵出。(8)常规检查双侧附件,若有附件切除指征,用卵圆钳钳夹输卵管卵巢,向下牵拉,切除附件或剥除卵巢囊肿。(9)THV合并盆腔粘连分解术:如子宫下段前壁与前腹壁粘连,打开膀胱子宫反折腹膜有困难时,可先打开子宫直肠陷窝,用手指指引,分离粘连并打开膀胱子宫反折腹膜或者将子宫体积缩小后,将宫体由后穹隆翻出分离粘连,打开膀胱腹膜反折。如宫体后壁与直肠前壁粘连,无法打开子宫直肠陷窝时,可先打开膀胱子宫反折腹膜,外翻宫体,再分离粘连,打开子宫直肠陷窝。(10)缝合腹膜,两侧子宫骶骨韧带和主韧带的残端对应缝合。根据手术时阴道深度,采用阴道断端前后壁缝合(深者),或左右对合缝合阴道壁,重建阴道顶端。其优点在于:①缩短主韧带及悬吊阴道顶部;②加强子宫骶骨韧带支持功能,并封闭子宫直肠陷窝,以消除直肠膨出;③使阴道后穹隆处于高位,且可使阴道长度不减,避免术后性生活不和谐。(11)阴道填塞干无菌纱布,留置气囊导尿管。

     2.3 术后处置 术后静脉给予抗生素2~3天,适量补液,48~72h拔除导尿管及取出阴道内纱布,术后6~7天出院,术后3个月门诊复查。

     2.4 统计学处理 采用Statistics/dota analysis4.0软件进行分析统计,各组数据先采用Skewness/Kurtosis作正态检验,非正态分布数据采用百分数及中位数计算,正态分布数据以t或t检验作比较。
 
  3 结果
      
  在417例病人中,除因子宫与前腹壁致密粘连1例、子宫次全切术后1例、卵巢巨大囊肿1例行阴腹联合手术外,其余414例均为TVH,除正常子宫大小以外,平均子宫为11周大小,其中>12周为71例,占阴式全子宫切除的17%,TVH子宫最大者20周1例。有盆腹腔手术史者56例,占13.4%,其中曾行输卵管结扎12例,剖宫产8例,阑尾切除术17例,卵巢附件手术史2例,有两次或两类盆腹腔手术史11例,最多者行4次盆腔手术(阑尾切除术、双侧输卵管结扎、剖宫产2次),其它腹腔手术史者5例。手术范围:单纯阴式子宫切除术242例,阴式子宫切除同时一侧附件切除22例,阴式子宫切除术同时行双侧附件切除术36例,阴式子宫切除术行双侧输卵管切除术12例,阴式子宫切除术行卵巢剥除术25例,阴式子宫切除术同时行直肠子宫内膜异位病灶切除及直肠前壁修补术3例,阴式子宫切除术同时行阴道前后壁修补术73例,阴腹式全子宫切除术/宫颈切除术4例,其中1例为病人系子宫肌瘤,有剖宫产病史,子宫孕9周大小,经阴道切除子宫血管后,使用各种方法,试图将子宫牵出或将其翻出,均失败,在腹部行长约5cm横切口,见子宫前壁与腹直肌后鞘粘连致密,锐性分离后,碎解子宫并从阴道移除,手术历时180min;阴腹联合行宫颈切除术1例。详见表3。
     
  阴式子宫切除术组:年龄最小33岁,最大80岁,平均47.51岁。手术时间平均51.74±30.62min,最短12min,最长135min。术时出血量:平均97.77±88.37ml,最少20ml,最多500ml。术前血红蛋白平均118.63g/L,术后24h血红蛋白平均116.28g/L(P=0.10997>0.05,经统计学处理差异无显著性),术中无1例输血。术后平均住院日6.6天(6~8天出病理报告),最短4长,最长28天。术后病率4.83%。各项指标均优于腹式子宫切除术组,详见表4。术时副损伤1例,系子宫内膜异位症重度粘连,右侧输尿管损伤,术后发现行输尿管膀胱移植术;术后并发症:术后阴道壁粘连1例,急性心肌梗死1例(病人73岁,系子宫脱垂,术后急性心肌梗死给予扩容、溶栓治疗后,阴道出血50ml,处置:阴道内填塞纱布止血,术后14天转心内科治疗)。术后1周阴道流少许血性分泌物38例,无需处置。
    
  表3 手术范围及比例略

     表4 两种手术部分指标比较略

     4 讨论

     4.1 阴式子宫切除术手术(TVH)适应证 其与腹部全子宫切除术及LTVH相同,包括子宫肌瘤、子宫腺肌病、宫颈原位癌及镜下早期浸润癌、子宫异常出血、盆腔器官脱垂 等。但以往认为>12孕周、既往有盆腹腔手术史及输卵管、卵巢病变需同时切除附件者,则视为TVH手术禁忌证。本资料研究显示,阴式子宫切除术手术适应证拓展是安全可行的。其手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后病率、均优于腹式子宫切除术组及相关文献报道 [6] 。对TVH适应证提出以下观点。

     4.1.1 子宫体积>12周子宫经阴道切除是可行的 传统经阴道子宫切除将>12孕周子宫列为禁忌证。近20年来,有多篇大宗病例报道>12孕周的子宫经阴道切除,最大达20孕周,重1290g,在手术时间、出血量、脏器损伤、术后病率等方面均与<12孕周差异无显著性 [6~11,18] 。大子宫经阴道切除的前提是子宫活动度好、阴道宽松适宜,术中有效缩小子宫体积。Mazdisnia等 [10,12] 注意到,子宫形态、肌瘤生长部位对手术成功更为重要,子宫形态极不规则、子宫下段和宫颈肌瘤结扎子宫血管困难,往往导致手术失败。本资料>12孕周的子宫经阴道切除71例,其手术时间、术中出血量、术后住院天数、术后病率均优于腹式子宫切除术组,子宫>12孕周并非TVH禁忌证。而宫颈部肌瘤14例,手术难度大,手术时间偏长,出血量多于其它部位肌瘤手术。因此我们认为:在适应证选择时,除注意子宫大小外,还应注意其形态及肌瘤生长部位。必要时做好阴腹联合手术准备。

     4.1.2 有盆腹腔手术史者可行经阴道子宫切除术 对于既往有盆腹腔手术史者,并非经阴道子宫切除术绝对禁忌证,Coulam等 [13] 在他们报道1563例TVH中,621例(39%)曾有一次或多次手术史,352例妇科手术,514例阑尾手术,结果表明:有前次手术史者,在出血量、并发症、术后病率、住院时间与无手术史并无显著不同。本资料中,双侧输卵管结扎12例,剖宫产8例,阑尾切除术17例,卵巢手术史2例,子宫次全切除术1例,输卵管切除2例,有2次或2类盆腹腔手术史11例,最多者行4次盆腔手术,除1例有2次剖宫产手术史,子宫前壁与前腹壁粘连而行阴腹联合子宫切除外,其余均顺利完成手术,无并发症发生,与文献资料结果相似。因此既往有盆腹腔手术史者,如子宫活动好、估计粘连轻,可采用经阴道子宫切除术,必要时做好阴腹联合手术准备或改为腹部子宫切除术。

     4.1.3 行经阴道子宫切除术同时行附件切除术 Sheth [14] 及Magos [17] 报道了经阴道子宫切除术同时行附件切除术成功病例,Sheth [14] 认为经阴道子宫切除术同时行附件切除术(Bilateral salpingooophorectomy,BSO)者,与未行者相比,除手术时间略有延长外(10~20min)并不导致并发症增加。本资料双侧附件切除术36例,单侧附件切除术22例,输卵管切除12例,巢囊肿剥除术25例;对于有熟练阴道手术经验的妇科医生来说,除手术时间略有延长外,其副损伤及并发症未增加,因此,TVH同时行BSO是可行的及安全的。

     4.1.4 子宫内膜异位症及有盆腔粘连者,并非经阴道子宫切除术绝对禁忌证 传统TVH将子宫内膜异位症及有盆腔粘连列为禁忌证,近年有资料显示:子宫内膜异位症及盆腔炎发病率上升。Kovac等 [7] 对临床认为有严重盆腔病理情况,不宜行THV46例患者做了术前附加的腹腔镜检查,结果证明42例(91%)是可安全实施THV。本资料显示子宫内膜异位症14例,有盆腔粘连20例,有3例子宫内膜异位病变累及直肠肌层(术后病理证实)同时行直肠前壁部分切除直肠前壁修补术。除1例输尿管损伤,其余病例在出血量、并发症、术后病率、住院时间等并未增加,与Coulam [13] 报道相符。我们认为:子宫内膜异位症及有盆腔非广泛粘连不应列为TVH绝对禁忌证。

     4.1.5 TVH同时行张力性尿失禁手术治疗疗效肯定 子宫病变合并张力性尿失禁(stress urinary incontinence,SUI)妇女不占少数,对于SUI经腹与经阴道手术,对于相似盆腔组织缺损来说,首次经阴道修补效果优于经腹修补术,且经阴道修补术并发症发生率低,长期治愈率高,恢复快,病人易于接受 [15] 。本组经阴道子宫切除术同时行张力性尿失禁手术治疗44例,效果满意。

     4.1.6 阴腹联合行全子宫切除或残余宫颈手术是可行的术式 Mazdisnian [10] 提出TVH失败转开腹手术是临床可行术式。对于大子宫活动差及盆腔粘连较重或子宫次全切除术后需行残余宫颈切除者,备两套手术器,首先行TVH步骤,完成结扎主韧带及子宫血管等子宫切除深部操作后,在腹部行4~5cm横切口,行盆腔粘连分解术等完成阴腹联合行全子宫切除或残余宫颈手术。本资料显示:有4例阴腹联合行全子宫切除术,1例子宫次全切除术后行宫颈切除术,并不增加患者的创伤、术后病率及并发症。与腹腔镜辅助的阴道子宫切除术(laparoscopically assisted vaginal hysterec-tomy,LAVH)相比较,不需特殊仪器设备,手术时间及费用占有优势。阴腹联合行全子宫切除或残余宫颈手术是可行的术式。

     4.2 TVH指征扩大的安全性 文献报道TVH的膀胱损伤率为0.4%~2.0% [3~5,16] ,本资料无膀胱损伤,只有1例因子宫内膜异位症粘连较重而使右侧输尿管移位,将其部分缝扎损伤,后期行输尿管膀胱移植术。本资料术后病率4.83%,低于文献报道的10%~49.4% [1~5] ,无其它脏器损伤,亦无盆腔感染、肠梗阻,输卵管脱垂等并发症。

     本资料研究显示:扩大阴式子宫切除适应证是可行的、安全的,阴腹联合切除子宫亦是临床可行术式。阴式子宫切除不能完全取代腹式子宫切除术,通过改进新的术式及手术方式,提高临床医师手术技巧,可以扩大阴式子宫切除指征。在提倡微创手术的今天,在有条件的情况下,应优先考虑创伤小、最有利于患者的手术途径为佳。

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  作者单位:1 100036北京解放军空军总医院妇产科
   
      2 解放军总医院妇产科
   
      3 武警总医院妇产科


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