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经舟骨月骨周围脱位17例分析

来源:INTERNET 作者:张文琮 黄科棣 马泽仁等 2005-7-5
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摘要: 均为经舟骨月骨周围背侧脱位。其中1例合并三角骨骨折、1例头状骨骨折无移位,2例合并腕管综合征,1例舟骨骨折呈粉碎型。2 治疗方法 2例新鲜损伤诊断明确者,行闭合复位石膏外固定,X线示复位良好者,10周后解除外固定行功能锻炼。15例陈旧性损伤者,均行手术治疗,6例行舟骨近侧骨折块切除,9例复位后舟骨骨折克氏针内固......


  1 临床资料
   
  1.1 一般资料 17例均为男性,年龄19~47岁,平均33岁。高处坠落伤8例,摩托车车祸或跑步跌倒伤8例,机器绞压伤1例。均为经舟骨月骨周围背侧脱位。其中1例合并三角骨骨折、1例头状骨骨折无移位,2例合并腕管综合征,1例舟骨骨折呈粉碎型。2例新鲜损伤来院时即明确诊断,余15例均为外院转来,误、漏诊3周~4个月,误、漏诊率88%。
   
  1.2 治疗方法 2例新鲜损伤诊断明确者,行闭合复位石膏外固定,X线示复位良好者,10周后解除外固定行功能锻炼。15例陈旧性损伤者,均行手术治疗,6例行舟骨近侧骨折块切除,9例复位后舟骨骨折克氏针内固定,2例复位后欠稳定者用克氏针固定头月骨,2例腕管综合征术中探查并松解正中神经,术后酌情石膏外固定4~12周后行功能锻炼。手术均取腕掌侧切口,切口与大鱼际纹平行,斜而弯曲呈S型至腕横纹稍下处,牵开皮肤皮下组织,显露腕横韧带,沿其尺侧缘切断,寻找正中神经,有粘连卡压者予以松解。将正中神经、掌长肌腱和拇长屈肌腱向桡侧牵开,指深、浅屈肌腱向尺侧牵开,切开并牵开关节囊暴露腕骨,清除关节内血肿、机化及肉芽组织,分离粘连,牵引后将月骨向背侧顶压,头骨及远排腕骨向掌侧推挤使其复位,舟骨骨折常可同时得到良好复位。复位后用克氏针交叉固定舟骨,复位欠稳定者用克氏针固定头月骨,舟骨未能复位或复位不良者摘除舟骨近侧骨块。术中修复腕部撕裂韧带。

  2 治疗结果
   
  本组17例均得到随访,时间6个月~3年,平均18个月。未见月骨和舟骨坏死,舟骨愈合时间4~10个月。腕关节活动度平均为正常的79.6%,患手的握持力恢复正常或基本正常。Cooney评分法:优4例、良7例、中5例、差1例,优良率64.7%。

  3 讨论
     
  经舟骨月骨周围脱位是腕部最严重的一种损伤,占腕部损伤的3%~5%,早期误、漏诊率达60%~90% [1,2],本组达88%。究其原因,临床医生对本病认识仍不深刻,尤其是基层医院或非专科医生对腕部解剖结构及X线表现缺乏了解。本组1例,经外院诊断为“开放性腕骨骨折脱位”行清创复位术后仍为原骨折脱位状,可见一斑。再则,X线片质量差或投照角度的偏差亦给诊断带来困难。应强调要求高质量、标准投照角度之腕部正侧位X线片,尤其认真检查正位腕骨之排列与形态,侧位之桡骨、月骨、头状骨之轴线是否改变,对本病正确诊断,减少误漏诊率极为重要。本病早期治疗并不困难,2周内可在臂丛麻醉或局麻下行闭合复位,先顺脱位方向腕关节背伸位持续牵引,术者二手拇指由掌向背顶压住月骨及舟骨近端,助手于牵引后同时掌屈推挤远排腕骨即可复位。本组2例早期诊断闭合复位,功能恢复良好。陈旧性损伤,由于腕部骨折脱位处于较长时间,局部组织机化粘连挛缩,甚至关节软骨变性,术中难以复位或复位后腕骨失稳,舟骨骨折复位欠佳易致缺血坏死,术中不得不切除舟骨近侧骨块或近排腕骨切除或行腕关节融合术 [1]  ,由此可造成腕关节疼痛、乏力及部分功能障碍。本组6例行舟骨近侧骨块切除,9例复位后行舟骨骨折克氏针内固定,均根据受伤时间和复位情况而定,后期骨折愈合关节功能大部恢复。
   
  舟骨骨折现常采用Herbert螺钉固定 [1]  ,效果满意。最新文献指出,掌侧舟三角韧带和舟头韧带对稳定舟骨远端非常重要,因此,我们现在仍采用克氏针固定舟骨,这样可避免撕裂上述二韧带。如果舟骨腰部有压缩骨折,有时需植骨,可取桡骨远端或髂骨植入。处理舟骨骨折可采用背侧入路,但笔者还是采用掌侧入路,这样一方面可以避免损伤舟骨背侧嵴的滋养血管,另一方面经背侧入路也无法处理舟骨掌侧的压缩 [3]及撕裂韧带的良好修复。

  参考文献
    
  1 常青,黄迅悟,孙继酮,等.经舟骨月骨周围脱位的早期手术治疗.骨与关节损伤杂志,2003,18(3):173.
   
  2 黄长明,杨立民,童星杰,等.经舟状骨骨折月骨周围脱位误漏诊原因及诊断方法探讨.骨与关节损伤杂志,2001,16(4):273.

  3 Richard H.Gelberman,M.D.陈继荣,等.腕,沈阳:辽宁科学技术出版社,2004,195.
    
  作者单位:330008江西省南昌市洪都中医院


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