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四联疗法对初治幽门螺杆菌失败后补救治疗的疗效

来源:INTERNET 作者:华志民 陈旦平 赵旭琴 秦洪义 沈卓群 2005-7-1
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摘要: 【摘要】 目的 对进行过根除幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H。pylori)治疗而失败的患者,应用含铋剂、质子泵抑制剂的四联疗法补救治疗并观察根除疗效。pylori阳性患者应用胶体次枸橼酸铋钾200mg,奥美拉唑20mg,阿莫西林1000mg,呋喃唑酮100mg,均bid,其中27例服7天,21例服14天,观察上腹痛、反酸、饱胀感、嗳气等......


  【摘要】 目的 对进行过根除幽门螺杆菌(Helicobacter pylori,H.pylori)治疗而失败的患者,应用含铋剂、质子泵抑制剂的四联疗法补救治疗并观察根除疗效。方法 48例H.pylori阳性患者应用胶体次枸橼酸铋钾200mg,奥美拉唑20mg,阿莫西林1000mg,呋喃唑酮100mg,均bid,其中27例服7天,21例服14天,观察上腹痛、反酸、饱胀感、嗳气等症状缓解情况,并在补救治疗结束后至少1个月查 14  碳-尿素呼气试验,观察其根除率。结果 48例患者中有43例完成治疗,其中有36例H.pylori转阴,根除率按意图治疗(ITT)和试验方案(PP)分析分别为75.00%(36/48)和83.72%(36/43),其中7天疗法根除率分别为74.07%(20/27)和80.00%(20/25);14天疗法根除率分别为76.19%(16/21)和88.89%(16/18),2组间比较差异无显著性(P>0.05)。治疗后症状缓解率分别为上腹痛95.12%,反酸96.97%,饱胀感84.62%,嗳气80.77%。结论 对H.pylori根除治疗失败的患者,应用四联疗法不仅能获得较高的H.pylori根除率,改善临床症状也有良好作用,且副反应较小,值得临床推广。

  The effects of rescue therapy for treatment failure of  Helicobacter pylori infection

  Hua Zhimin,Chen Danping,Zhao Xuqing,et al.

  Department of Gastroenterology,Beizhan Hospital,Shanghai200070.

  【Abstract】 Objective To evaluate the effect of rescue therapy for eradicating Helicobacter pylori with quatriˉpartite therapy after treatment failure of triple therapy.Methods Forty-eight patients with Helicobacter pylori infecˉtion were treated with collodial bismuth subcitrate200mg,omeprazole20mg,amocillim1000mg,furazolidone100mg bid for7day(n=27)and14day(n=21).Observing the efficacy of the clinical symptoms,at least four weeks after completion of the quatripartite therapy,the 14  C-urea breath test(UBT)was performed to evaluate the success of H.pylori eradication.Results The effective rate of quatripartite therapy for symptoms such as epigastria pain,regurgitaˉtion,distention and eructation were95.12%,96.97%,84.62%and80.77%,By intention-to-treat(TTI)analysis and per-protocol(PP)analysis,the rates of eradication of H.pylori were75.00%(36/48)and83.72%(36/43),7day therapy were74.07%(20/27)and80.00%(20/25),14day were76.19%(16/21)and88.89%(16/18),there was no significant difference between the two groups(P>0.05).Conclusion Quatripartite therapy for7days as rescue therapy has a high eradicating rate for treatment failure of H.pylori infection.

   Key words Helicobacter pylori quatripartite therapy rescue therapy  

  幽门螺杆菌(H.pylori)是慢性活动性胃炎的病原菌,是消化性溃疡的重要致病因子,也是胃癌发生的一个危险因子。尽管在临床上已有很多有效的H.pylori根除方案,但仍有10%~30%的患者经推荐的根除方案治疗后,H.pylori仍未转阴,其原因主要与菌株对抗生素耐药相关 [1]  。因此有必要进行再根除治疗即补救治疗(rescue therapy),我们应用胶体次枸橼酸铋钾、奥美拉唑、羟氨苄青霉素、呋喃唑酮四联疗法治疗根除失败的病例,取得较好疗效,特报告如下。

  1 对象与方法

  1.1 病例资料 48例证实有H.pylori感染并且至少有1次以上的正规根除治疗,经复查表明治疗失败的患者,其中男26例,女22例,年龄20~75岁。并排除有消化道肿瘤,消化性溃疡伴严重并发症或溃疡手术史,有明显心、肝、肺、肾病患者,妊娠或哺乳妇女。补救治疗前4周无抗生素和(或)铋剂应用史。

  1.2 H.pylori感染评估 补救治疗前行胃镜检查,取胃窦粘膜活检标本做快速尿素酶试验(RUT)和切片Giemsa染色组织学检查,或查 14  碳-尿素呼气试验( 14  C-UBT)、RUT和组织学检查2项阳性、或 14  C-UBT阳性者定为有H.pylori感染。补救根除治疗至少1个月后复查,如 14  C-UBT阴性定为H.pylori已根除。

  1.3 补救治疗方案 胶体次枸橼酸铋钾(商品名果胶铋,山西安特生物制药公司生产)200mg,奥美拉唑(商品名洛赛克,无锡阿斯利康制药公司生产)20mg,羟氨苄青霉素(商品名阿莫西林,昆明贝克诺顿制药公司生产)1000mg,呋喃唑酮(上海利生制药厂生产)100mg,均bid,其中27例患者服用7天,21例服用14天。

  1.4 临床观察指标 以上腹痛、反酸、饱胀感、嗳气分项统计,程度以无、轻(需要提醒能意识到症状存在)、中(意识到症状存在,但日常生活未受影响)、重(症状存在并影响日常生活)4级评定,凡治疗后降低1级为有效,降低2级或2级以上为显效。治疗前后分别查血、尿常规及肝、肾功能指标各1次。

  1.5 统计学处理 治疗后的根除率均采用按意图治疗(inˉtention-to-treat,ITT)和按试验方案(per-protocol,PP)分析表示,数据间比较用卡方检验

  2 结果

  2.1 H.pylori根除率 48例患者中有43例完成治疗,结果共有36例H.pylori转阴,根除率按意图治疗(ITT)分析为75.00%(36/48),按试验方案(PP)分析为83.72%(36/43),其中7天疗法有20例转阴,根除率按ITT分析为74.07%(20/27),按PP分析为80.00%(20/25);14天疗法有16例转阴,根除率按ITT分析为76.19%(16/21),按PP分析为88.89%(16/18),两组间比较差异无显著性(P>0.05)。

  2.2 症状改善情况 治疗后2周复诊时各项临床症状有改善(见表1)。

  表1 临床症状改善情况 例(%)
   
  2.3 不良反应 1例出现皮疹,3例上腹不适伴恶心,2例头晕,均发生在14天治疗组,但能耐受,且治疗结束后即消失。治疗前后血、尿常规及肝、肾功能指标均无异常改变。

  3 讨论

  随着对H.pylori相关性疾病的认识,H.pylori的根除在临床上已广泛应用,但根除治疗的失败率也在逐渐上升。根除治疗失败的原因很多,包括患者的依从性、H.pylori菌株、治疗方案的不同等,其中H.pylori对抗生素的耐药是造成治疗失败的主要因素,H.pylori对甲硝唑的耐药率已达30%~70%,含甲硝唑的三联疗法对耐甲硝唑的菌株的根除率比敏感菌株平均低30%。H.pylori对克拉霉素的耐药率也呈上升趋势,与菌株23S核糖体RNA(rRNA)基因V区A2143G、A2144G、A2143C突变有关,由于克拉霉素抗H.pyˉlori作用大,故对其耐药的菌株根除率仅为25%~50% [2]  。因此对必需根除H.pylri的患者(如消化性溃疡等),在再次治疗时应选用其它新方案,避免再用克拉霉素等药物,是根除治疗失败后重新补救治疗的有效策略。

  欧洲Maastricht2-2000共识报告推荐应用的补救根除方案是含质子泵抑制剂(proton pump inhibitor,PPI)的四联疗法,即PPI加上以铋剂为基础的经典三联疗法(铋剂、四环素、甲硝唑) [3]  ,对根除H.pylori具有重要的指导意义。但由于H.pylori对甲硝唑的耐药率在中国已高达50%~70%,故我们用呋喃唑酮来替代甲硝唑,这是因为呋喃唑酮 抗H.pylori作用较强,而且很少有H.pylori对其耐药,虽然呋喃唑酮和甲硝唑同属硝基杂环类和硝基芳香族化合物,但引起甲硝唑耐药的主要原因为对氧不敏感的还原型烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADPH)硝基还原酶(RdxA)的编码基因(rdxA)突变失活,烟酰胺腺嘌呤二核苷酸磷酸(NADP)黄素氧化还原酶(FdrA)的编码基因(fdrA)突变和铁氧化蛋白类似物(FrxB)的编码基因(fdxB)突变可增加其耐药性 [4]  ;而rdxA、fdrA、fdxB基因突变的菌株仍对呋喃唑酮敏感,故呋喃唑酮替代甲硝唑可获得较好的疗效,也符合2003年我国桐城会议的共识意见 [5]  ,且呋喃唑酮的不良作用是与应用的剂量成正比的,7天疗法中总量仅1.4g,所以应该是安全可靠的。虽然四环素的耐药率较低,但其副反应较严重,患者依从性差;而H.pylori对阿莫西林的耐药率仍非常低,其副反应相对也较少,故用阿莫西林替代四环素患者更易接受。铋剂有防止和克服H.pylori对抗生素耐药的作用,并能直接杀灭H.pylori,在根除H.pylori的联合疗法中具有独特的重要地位。PPI能抑制H.pylori的尿素酶活性而抑制其生长,还能抑制胃酸分泌,使抗生素活性增加,与抗生素合用有很好的协同作用。当然在补救治疗前进行H.pylori对抗生素的药敏试验可能有助于药物选择,但药敏试验是否必须进行仍有不同意见,而且体外药敏试验结果与体内疗效也不完全一致 [6]  。

  我们应用改良的新四联疗法治疗原H.pylori根除治疗失败的患者,取得了较好疗效,H.pylori根除率为75%,而且临床症状也有显著改善,与国内外的结果基本相似,使难治性H.pylori的根除有了更多选择。我们的研究还表明7天疗法与14天疗法相比,H.pylori根除率无差异性改变,而副反应却明显减少,患者依从性增加,值得临床推荐。

  参考文献

   1 O’Morain C,Montague S.challenges to therapy in the future.Helicobacˉter,2000,5(11):23-31.

  2 Tankovic J,Lamarque D,Lascols C,et al.Impact of helicobacter pylori resistance to clarithromycin on the efficacy of the omeplazole-amoxiˉcillin-clarithromycin therapy.Aliment Pharmacol Ther,2001,15:707-713.

  3 Current Eruopean concepts in the management of helicobacter pylori inˉfection.The maastricht consensus report.Eruopean helicobacter pylori study Group.Gut,1997,41:8-13.

  4 Kim JJ,Reddy R,Lee M,et al.Analysis of metronidazole,clarithromycin and tetracycline resistance of helicobacter pylori isolates frim kotea.J Antimicrob Chemother,2001,47:459-461.

  5 中华医学会消化病分会.幽门螺杆菌共识意见(2003·安徽桐城).中华消化杂志,2004,24:126-127.

  6 Mendonca S,Ecclissato C,Sartori MS,et al.Prevalence of helicobacter pylori resistance to metronidazole,clarithromycin,amoxicillin,tetracyˉcline and funazolidone in Brazil.Helicobacter,2000,5:79-83.

  作者单位:200070上海市北站医院消化内科 


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