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冠状动脉旁路移植术围术期护理体会

来源:INTERNET 作者:陈园园 周敏 韩云 2005-7-1
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摘要: 冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)能有效地缓解或解除患者心绞痛症状,改善心肌供血,避免心肌梗死的发生,提高生活质量和延长寿命,是治疗冠心病心肌缺血最有效的方法。我们2003年5月~2004年4月共行冠状动脉旁路移植术64例,取得良好效果。现将围术期护理体会总结如下。1 一般资料 我科200......


  冠状动脉旁路移植术(coronary artery bypass grafting,CABG)能有效地缓解或解除患者心绞痛症状,改善心肌供血,避免心肌梗死的发生,提高生活质量和延长寿命,是治疗冠心病心肌缺血最有效的方法。我们2003年5月~2004年4月共行冠状动脉旁路移植术64例,取得良好效果。现将围术期护理体会总结如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  我科2003年5月~2004年4月共行冠状动脉旁路移植术64例,男44例,女20例;年龄最大80岁,最小44岁,平均61.5岁。术前合并心肌梗死病史28例,心律失常15例,高血压35例,糖尿病18例,室壁瘤3例,主动脉瓣关闭不全2例,二尖瓣狭窄并关闭不全1例,左房粘液瘤1例。术前均经心电图、彩色超声心动图及冠状动脉造影确诊为冠心病。平均住院天数20.8天。

  1.2 手术方法

  64例应用低温体外循环行CABG术23例,采用非体外循环心脏跳动下行CABG术41例;搭桥1支5例,2支16例,3支24例,4支18例,5支1例;移植血管采取大隐静脉13例,大隐静脉加桡动脉2例,大隐静脉加内乳动脉49例;同期行主动脉瓣置换术2例,二尖瓣置换1例,左房粘液瘤摘除1例。

  1.3 结果

  术中死亡1例,死亡原因为低心排、心功能衰竭。治愈63例,术后心电图示心肌缺血明显改善,心脏彩超示左室功能改善,患者症状明显减轻或消失。术后应用主动脉球囊反搏2例,伤口感染8例。

  2 手术前的护理

  2.1 心理护理

  冠心病患者多存在有焦虑不安、恐慌、严重的依赖性甚至抑郁倾向。一项美国健康工作人员调查说明,恐怖或焦虑严重者,冠心病心肌梗死的危险性增加 [1]  。所以,我们术前对患者采取良性的心理诱导,通过与病人和家属的交谈,了解病人的性格、习惯、住院的顾虑等,针对病人的这些特点进行耐心的思想工作,解释手术的必要性及术后如何配合,稳定病人情绪、消除其顾虑、增强战胜疾病的信心。这样配合药物治疗就减少了严重机体应激反应以及心肌梗死的发病率,本组63例病人未发生严重机体应激反应及手术后心梗。

  2.2 冠状动脉造影的护理

  冠心病患者术前常规行冠状动脉造影,了解冠状动脉病变的部位、范围及侧支循环情况。因为冠状动脉造影属于创伤性检查方法,所以造影术后应加强对穿刺部位及肢体的护理:绝对卧床休息,患肢制动24h,局部沙袋加压6~8h,严密观察足背动脉搏动情况及穿刺部位有无渗血渗液。另外,对不稳定型心绞痛、严重左主干病变、心梗急性期患者应行心电监护。

  2.3 积极治疗合并症

  冠心病患者多为高血压、高血脂、糖尿病引起的一种心脏缺血性疾病,高血压、糖尿病等合并症均是CABG的高危因素。为减轻心脏负担,改善心功能,需要扩张冠脉血管,增加冠脉供血和减慢心率、同时应控制高血压,多采用β受体阻滞剂和钙拮抗剂。糖尿病患者需要调节血糖水平,多采用口服降糖药物或给予皮下注射胰岛素来控制血糖,要求是将空腹血糖控制在8mmol/L左右,并且没有酮体,尿糖-~+。注意在给予胰岛素治疗时,病人有无心慌、饥饿感、大汗淋漓、头晕等低血糖反应,如有发生应迅速处理,可口服含葡萄糖液体或静推50%葡萄糖溶液,并及时通知医生调整胰岛素用量。

  2.4 术前准备

  手术前备皮保持切口处及周围皮肤清洁;训练病人深呼吸,教病人有效咳嗽,预防术后呼吸道并发症;术前晚应用镇静剂,不稳定心绞痛患者给予度冷丁或吗啡肌注,起到镇静、镇痛双重效果。

  3 术后护理

  3.1 呼吸道护理

  CABG手术后呼吸功能的维持依靠气管插管接呼吸机进行机械通气,本组63例,术后使用呼吸机6~128h,平均18h。由于老年人肺功能差,CABG术后肺间质水肿,肺顺应性下降,在调节呼吸机时,应给予正压辅助通气,潮气量8~10ml/kg,RR12~14次/min。定期做血气分析,根据结果调整参数。如PO 2 <80mmHg,可加用呼气末正压通气2~6cmH 2 O,CABG术后避免过度通气,PCO 2 降低可以减少冠脉血流量,并使氧解离曲线左移,促发冠状动脉痉挛,PCO 2 维持在40mmHg左右。保持呼吸道通畅,定时翻身、拍背、吸痰,防止肺不张。拔除气管插管后,尽量鼓励病人深呼吸,给予沐舒坦雾化吸入,湿化痰液并协助咳痰。如发生低氧血症,可用鼻塞加面罩双通路给氧,或用BIPAP(双气道正压通气呼吸机)呼吸机进行双正压通气。既可以改善通气,又改善氧合,避免了二次插管,对渡过术后早期非常重要。

   3.2 循环功能的维持

  CABG术后低心排和死亡的主要原因是围术期心梗,发生率为5%~20% [2]  。因此,术后维护心功能十分重要。

  3.2.1 血压的控制

  术后保持良好的平均动脉压,能保证冠脉良好灌注。术后早期血压升高可以增加心肌耗氧量,增加早期渗血、渗液,并增加术后脑卒中的发病率;血压波 动可以导致心肌供血不足,高血压患者术后血压应将收缩压控制在术前水平或低于术前约10mmHg,这样可以保证有效的组织器官灌注预防其它并发症的发生 [3]  。我们采取的措施有①术后血压升高时首选镇静剂,适当加深麻醉。一般用安定、吗啡,必要时用异丙酚1~10ml/h,由微量泵泵入,减轻应激反应导致的高血压②注意保暖,减轻和改善术后早期的低体温,减少应激反应③应用血管扩张剂,常规应用硝酸甘油0.3mg×体重(kg)/50ml,经微量泵持续滴入。根据血压及ST段变化随时调节,使用硝酸甘油扩张冠状动脉,预防血管桥痉挛 [4]  。

  3.2.2 注意心率、心律变化

  CABG术后持续心电监护,将电极固定一个R波向上的导联,密切观察心率、心律及心电图的变化。术后前3天每天做12导联心电图,并与术前比较,观察有无心肌缺血和心梗的发生。在血压正常的情况下,心率维持在60~80次/min为宜。CABG术后各种原因导致室上速、房颤、室性早搏等,应及时发现、及时处理。对于心动过缓或房室传导阻滞的患者准备临时起搏器,在对药物治疗不满意时可以安装临时起搏器或永久起搏器。

  3.3 严格控制血糖

  本组病例18例合并糖尿病。糖尿病以碳水化合物代谢紊乱为体征,而CABG手术前后应激反应进一步导致血糖升高,诱发酸中毒、高渗透压及电解质异常。所以,恰当控制血糖是糖尿病患者围手术期处理中非常重要的一个环节 [5]  。术后当天每2h手指法测血糖,可以静脉泵入1:1的胰岛素溶液(即胰岛素50u/50mlNS),调节血糖稳定在8~10mmol/L。病人进食后,逐渐恢复术前控制血糖的方法,一般由静脉改为皮下注射,最后过渡到口服降糖药物,测血糖改为每日早、中、晚三餐前测量。

  3.4 术后康复指导

  术后早期,护理人员应指导病人挺胸,向后拉肩,并做上肢回旋运动,以防胸部切口紧缩感。提供自体移植的大隐静脉供体的下肢,手术后应给予抬高,穿弹力袜以利于静脉回流。注意皮肤的颜色、温度及患肢有无肿胀。以桡动脉作为供体血管的肢体,3个月内避免提重物。术后活动应循序渐进的增加。加强营养,提高蛋白质摄入量,减少脂肪的摄入,保持大便通畅,如有便秘可以服用导泻药物如果导等。术后长期应用阿司匹林、潘生丁等抑制血小板聚集的药物。
   
  参考文献

  1 郭加强,吴清玉.心脏外科护理学,北京:人民卫生出版社,2003,654.

  2 Roa V,Ivanov J,Weisel RD.Predictors of corocardiac outpact syndrome after coronary artery bypass grafting.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,122:38.

  3 张家俊,胡盛寿,许建屏,等.70岁以上高龄患者冠状动脉旁路移植术围术期处理经验.中国胸心血管外科临床杂志,2003,10(3):207-209.

  4 Shpira OM,Xu A,Vita JA,et al.Nitroglycerin is superior to dialtiazem as a coronary bypass conduct vasodilator.J Thorac Cardiovasc Surg,1996,117.

  5 Jelinek M.The clinical basis for the management of coronary artery disˉease.Intern Med J,2002,32:110-113.    

  作者单位:250012山东大学齐鲁医院心外科


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