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MDS分型的基础与临床

来源:INTERNET 作者:陈学良 2005-6-24
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摘要: 从系统论和控制的原理出发,MDS是目前血液学中信息度较低的一组“灰区病”(grey zone disease)。WHO于1997年对MDS的FAB分型方案进行了较大修正,但仍然是一种有待不断补充、修正与完善的“开发式”分型体系,其实任何分型均是人为的,故而是“约定俗成”的,除非确实必要,就不宜改动太频、太多。在与新分型国际接轨的......


从系统论和控制的原理出发,MDS是目前血液学中信息度较低的一组“灰区病”(grey zone disease)。FAB分型法存在不少争议之处。WHO于1997年对MDS的FAB分型方案进行了较大修正,但仍然是一种有待不断补充、修正与完善的“开发式”分型体系,其实任何分型均是人为的,故而是“约定俗成”的,除非确实必要,就不宜改动太频、太多。在与新分型国际接轨的过程中将一些基础问题及临床实际问题提出讨论,供同道们参考。

1 WHO建议新分型简介

1997年公布了WHO造血与淋巴组织肿瘤分类方案。按细胞系分为髓系、淋巴系、组织细胞/树突细胞、肥大细胞系四大类。

WHO将髓系恶性病分为4类:(慢性)骨髓增殖性疾病(CMPD),骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病(MD/MPD),骨髓增生异常综合征(MDS)和急性髓系白血病(AML)。此4类有关部分具体分类方案如下:

(1)骨髓增殖性疾病(MPD)

(2)骨髓增生异常/骨髓增殖性疾病(MD/MPD)慢性粒单核细胞白血病(CMML)非典型慢性髓细胞白血病(aCML)幼年型粒单核细胞白血病(JMML)

(3)骨髓增生异常综合征(MDS)难治性贫血不伴有环状铁粒幼细胞(RA) 伴有环状铁粒幼细胞(RARS)难治性血细胞减少伴有多系增生异常(RCMD)难治性贫血伴有原始细胞过多(RAEB)5q- 综合征骨髓增生异常综合征,不能分类(MDS-u)

(4)急性髓细胞白血病(AML)

2 WHO新分型主要修正点的基础及积极意义

新分型方案对MDS的主要修正点有以下4个方面:

2.1 RAEB-T亚型的取消 过去FAB组将原始细胞Ⅰ+Ⅱ>0.30作为MDS和AML划分的界限。长期临床实践证明,原始细胞介于0.20~0.30的RAEB-T患者与>0.30的AML病例具有相似的临床表现和预后,同样都需联合方案化疗,故WHO建议将原始细胞>0.20作为定义AML的诊断下限,取消RAEB-T亚型,这一点积极意义甚大,拆除了一道临床上人为增设的栏栅。但将RAEB分为RAEB-1(0.05~0.09)和RAEB-2(0.10~0.19),上述各项比例均是指原始细胞在非红系细胞中所占比例。

2.2 关于CMML 国内过去多次血细胞学术会议均将其排除在MDS之外,因为既然明确诊断为“慢性粒单核细胞白血病”就好像CML一样,当然没有必要再放到MDS之中,这是很好理解的。在WHO修正分型中,在排除CMML的同时也做了细微的分别处理:(1)MDS-CMML和MPD-CMML两者无任何差异,实系同一疾病;(2)对本质上属骨髓增殖症,但又伴以病态发育表现的JMML、CMML和aCML,三者一起归入一个兼有MDS/MPD的混合型中;(3)至于转化型CMML(T-CMML)应从MDS及其相关疾病的分型中除去,而考虑为AML的变异型。这种分层细划不同归属的修正处理更符合临床实际情况,使之深化了对CMML的认识,同时也结束了长期以来“留”“去”之争的纷扰。

2.3 5q - 综合征 伴5q - 异常的RA和5q - 异常为其同义名。是带有第5号染色体长臂断裂点缺失为唯一异常的RA。临床表现与RA相同,外周血原始细胞无或≤0.01,大红细胞增多,血小板正常或增加,骨髓巨核细胞分叶低或不分叶,骨髓原始细胞<0.05。幼红正常或降低,无环形铁粒幼细胞。因其在细胞形态学、细胞遗传学和临床特征等方面有其特殊性。WHO方案将其列为独立的亚型,以便于更加重视这一类型,对学术的推进有积极意义。

2.4 增加了RCMD 难治性血细胞减少伴多系增生异常,多数情况下是在贫血的同时,伴外周血中性粒细胞和(或)血小板减少,血片内原始细胞无或≤0.01,骨髓示红系病态造血的同时,常伴粒系和(或)巨核系病态造血,骨髓原始细胞<0.05,环形铁粒幼<0.15。有一种看法认为这类患者预后差,更易死于骨髓衰竭或进展为急性白血病。这一点有待今后大批量患者回顾性研究的验证及前瞻性研究的观察总结,进一步证实。RCMD是按照WHO分型方案规定多系发育异常的定义为“两系或两系以上的细胞有发育异常的特征”而增设的,在以下情况下就更有利于临床医生的工作:在诊断为MDS的病例中,有多系病态造血伴白细胞或血小板减少,但无贫血依据,诊断为RA不太合适。所谓难治性血小板减少伴有骨髓增生异常改变者及难治性白细胞减少伴有多系骨髓增生异常者皆属此类,但发病率甚低,文献报道也较少。

2.5 MDS-U的诊断标准 所谓MDS-U指不能分类为RA、RARS、RCMD、RAEB和5q - 综合征的MDS,有下列血液学表现即可诊断:(1)外周血显示无贫血但有中性粒细胞或血小板减少,无原始细胞或<0.01,无Auer小体,单核细胞<1×10 9 /L;(2)骨髓有核细胞增生活跃,少数可增生减低。原始细胞<0.05,无Auer小体。环状铁粒幼细胞<0.15。病态造血仅限于髓系(粒细胞或巨核细胞系),红系无病态;(3)排除引起粒细胞减少或血小板减少的其他疾病和PNH、ITP、SLE、干燥综合征(SS)、类风湿关节炎(含Felty综合征和其他风湿病)、慢性肝病、淋巴瘤等。实际上这一类病人许多是MDS早期病人,一时确诊困难,可放入MDS-U中动态观察,加紧随访以便日后确诊。

3 MDS/MPD的临床问题

MDS/MPD这类疾病具有MDS和CMPD的共同特点但又无法明确归入其中之一。这是一组造血细胞克隆性肿瘤。在疾病初发时,其临床表现、实验室和形态学检查一部分支持MDS,一部分则与CMPD相符合。它主要以骨髓中一种或多种髓细胞系列过度增生为特点,导致循环中的细胞明显增多,外周血及髓中的原始细胞比例一般低于0.20。但同时又在形态学及功能上表现出某些发育异常,甚至出现无效造血,引起外周血相应细胞的减少。应当注意的是有些已经确诊为MPD的患者后来出现全血细胞减少和无效造血不属于此类,一旦出现这种改变,意味着疾病已经进入转化阶段;也有极少数患者一开始即以这种转化形式为表现。均预示疾病恶化。

3.1 MDS/MPD混合型 包括CMLL、JMML和aCML三种亚型。

3.1.1 CMML 血液原始细胞<0.05,骨髓原始细胞0.05~0.19,血液单核细胞绝对数≥1×10 9 /L。髓内单核系前体细胞的识别须经由细胞化学染色(非特异性酯酶、溶菌酶)和(或)免疫表型(CD14、CD64、CD68)的检测证实。和慢粒不一样,尚未发现CMML有象CML的Ph染色体那样特征的染色体异常。新分类中的CMML事实上包含了过去的MDS-CMML(更强调病态造血)和MPD-CMML(更强调骨髓呈增殖性变化,有脾肿大),目前诊断上不区分了。但是,分辨出主要表现是病态造血还是骨髓增殖性变化对治疗方案的合理选择有指导意义。

3.1.2 JMML 幼年型粒单核细胞白血病是一种罕见的混合型髓细胞系肿瘤。临床特征为肝、脾、淋巴结肿大、苍白、发热,皮肤损害(如湿疹和黄瘤病等),皮肤损害对激素治疗无反应。实验室检查为ph - 或bcr/abl - ;外周血单核细胞计数>1×10 9 /L;骨髓原始细胞<0.20。HbF升高(0.15~0.50)。预后不良,多数病例生存期少于2年。

3.1.3 aCML 所谓不典型CML是指ph(-),又无bcr/abl易位的CML。外周血白细胞正常或减少,血片内幼稚粒细胞增多(>0.15),但无嗜碱粒增多。骨髓增生活跃或明显活跃,伴多系病态造血,以粒系增生为主,粒:红<10:1,嗜酸粒细胞正常或增多,但嗜碱粒不增多。已知本型用STI 571 效果差。可见本型在临床、遗传学、形态学和治疗学上均不同于Ph + CML预后较差。但aCML并不具有其他特异诊断价值的形态学特征。

3.2 MDS/MPD-u 凡是具有骨髓增殖和病态造血双重疾病特征又不足以诊断为WHO分类中MD/MPD的一型时,最好诊断为MDS/MPD-u而予动态观察。试举2例:

例1,患者,女,47岁,因反复发作性皮肤瘀斑4年多,加重5个月于2003年2月24日收住山东大学齐鲁医院。血小板30~50×10 9 /L,既往一直按ITP治疗效不显。入院 查PAIg正常,WBC13~45×10 9 /L,早幼粒0.01,中幼粒0.03,晚幼粒0.05,偶见有核红细胞,巨核细胞裸核,可见畸形,巨大血小板。Hb139×10 9 /L。骨髓增生明显活跃,原+早幼粒7%,幼单核4%,巨核820个,以幼稚型和颗粒巨核为主。骨髓活检:可见ALIP及胞体较小的异型性巨核细胞。染色体Ph - ,核型46,XX [20] 未见克隆结构及数目异常。住院期间脾脏渐增大,由肋下未及至肋下6cm。

例2,中度贫血中年男性,同时伴有白细胞减少,但血小板数高达1800×10 9 /L,2次骨髓检查均示粒系和红系呈病态造血,原始粒细胞分别为0.05和0.10,根据FAB分类符合RAEB,但骨髓巨核细胞明显增多伴有大量血小板生成,又符合MPD的原发性血小板增多症,若分别用两种疾病中的任何一种均不好解释。

以上2例根据WHO方案可确定为MDS/MPD-u。

4 MDS边缘型

在WHO关于MDS的分型中,未提到低增生性MDS,伴纤维化MDS(MF-MDS)的分类问题,还有治疗相关性MDS(T-MDS)我们姑且把这些边缘问题放到一起讨论。


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