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加减通窍活血汤免煎剂治疗中风案例摘要

来源:中华现代中医学杂志 作者:高先德,程路德 2011-6-30
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摘要: 【关键词】 加减通窍活血汤。中风 为支持中药剂型创新,我们根据国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》,临床应用观察中药免煎剂组成的加减通窍活血汤治疗脑出血、蛛网膜下腔出血及脑梗死的临床疗效,我们选择3例重症患者配合必要的西医输液降颅压治疗,重点采用凉血止血,泻火化痰,通塞开窍,活血化瘀,疏......


【关键词】  加减通窍活血汤;免煎剂;中风

为支持中药剂型创新,我们根据国家中医药管理局颁发的《中医病证诊断疗效标准》,临床应用观察中药免煎剂组成的加减通窍活血汤治疗脑出血、蛛网膜下腔出血及脑梗死的临床疗效,我们选择3例重症患者配合必要的西医输液降颅压治疗,重点采用凉血止血,泻火化痰,通塞开窍,活血化瘀,疏通经络的方法,均通过6个月的治疗观察和随访,结果疗效确切,因病例少,未设对照组,但疗效却超出既往单纯的西医治疗。我们认为中药凉血止血、泻火化痰、通塞开窍、活血化瘀、疏通经络是综合治疗脑卒中及其后遗症的重要措施及方法。

  1 病例介绍

  例1,患者男,55岁,农民工。2007年8月5日初诊。患者有高血压病史,断续服降压药。因中午饮酒少许,下午帮助体重超常的糖尿病患者洗澡,用力过度,当即头痛,续则昏迷呕吐,不少人事。因在外地住院困难,当晚从杭州乘车回到家乡,天未亮就住进我院内科。来时面红耳赤、躁动不宁、呕吐频发、颈项僵直、角弓反张、口禁不语、时有鼾声。右侧肢体不能活动,CT检查示左侧内囊不规则之高密度阴影,约3 cm×3.5 cm×4 cm大小,边界清楚。描述占位效应,同侧侧脑室受压变形。内科给予输液降颅压治疗3天无明显好转,会诊后我们建议插胃管灌服加减通窍活血汤之单味免煎剂(江阴天江药业有限公司生产,国家GMP认证,批号:0807102),并严密观察患者。药用当归、赤芍、三七、桃仁、红花、川芎、地鳖虫、党参、黄芪、羌活、白芷、老葱、生姜、红枣、冰片各1袋×5剂,每日1帖,冲分两次灌服。5日后清醒,吐止,头痛减轻,颈项已变软,但语言不清,右侧肢体瘫痪明显,效不更方,止方服15剂后,语言渐清、头颈可以活动、右下肢亦稍能屈伸活动,患者要求出院带药回家治疗。令取上药15帖,并交代家人精心护理服侍,常测血压,降压药要服维持量,防止血压升高再度出现脑血管破裂出血。病家遵医嘱而为之。1个月后右侧肢体能活动并自动翻身。唯站立尚困难,右上肢知觉恢复较下肢差。原方继服2个月患者扶拐杖行动,经CT复查左侧内囊区血肿阴影密度较淡,边界模糊,周围组织轻度水肿,同侧脑室轻度受压变形,与3个月前比较血肿明显吸收变小。将上方减去三七、地鳖虫、羌活、白芷、生姜、红枣、冰片等,而加大黄芪剂量,加用干地龙,当归改为当归尾,间断再服3个月,即服10剂停5天,疗程完成后来我院复查,患者放下拐杖,除右上肢屈伸活动受限外,其他一切如常,能在田间劳动。颅脑CT复查,左侧内囊血肿明显吸收,密度变淡,国办难以分清。

  按语:根据国家中医管理发布的《中医病证诊断疗效标准》[1](以下称《标准》),本例中风应属中脏腑、风火蔽窍者、血瘀脑室、沮窍闭阻殃及神明和肢体,治当止血化瘀、醒脑通窍、活血通络。先拟加减通窍活血方,达到风减血止瘀散,经络通畅,诸证渐愈的目的。

  例2,患者女,48岁,农妇,2008年9月8日初诊。原有高血压史,3天前担米回到家里就出现头痛,以后枕部为主,并逐渐加重来我院就诊。检查颈项强硬、呕吐、神识不清,但无明显肢体瘫痪,随送CT室做颅脑CT扫描,示颅底动脉环的前半部模糊不清,体温38 ℃,疑有动脉破裂出血现象。印象为蛛网膜下腔出血,遂收住内科,给予输液止血、降颅压救治。因考虑此例为痰火闭窍、瘀血阻扰清宫,治当清火化痰开窍、止血化瘀、开通清窍,药用生大黄、半夏、川贝、竹沥、胆星、菖蒲、丹皮、赤芍、蒲黄碳、黄芩碳、旱莲草、白茅根、血余碳各1袋,每日1剂冲分2次服。服3剂后,患者神志渐清醒,但哼声不已,主诉头痛,颈部强硬不和,继服3剂颈松吐止,考虑出血已止,继续改用加减通窍活血汤单味免煎剂,带药15剂回家调治。1个月后,即10月8日来院检查,一切如常人,颅脑CT复查亦无异常发现。

  按语:根据《标准》[1],本例因为有意识障碍,且病情危笃,乃属风中脏腑,痰火闭窍,瘀血互阻充塞清宫,干扰神明,拟清热泻火,凉血止血合化痰开窍。待血止瘀化后,继予加减通窍活血汤,持续半月调治,直至转危为安,为常。

  例3,患者女,61岁,2008年4月12日就诊。半月前一天晨起行走不便,右腿无力,并有轻度口眼歪斜,在当地输液治疗3天后,不见好转,昨晨起床右腿不能站,不能言语,而来我院求治,来院时口眼歪斜、右侧肢体瘫痪,当即做颅脑CT扫描,右侧基底节及同侧颞叶见范围不等点片状稍低密度病灶,边界不清,且有水肿表现,提示脑梗死。收内科住院治疗。会诊后决定输液消栓治疗。但1周后患者仍不清醒,右侧肢体瘫痪,检查项强口噤。大小便失禁,需两个人服侍。舌苔厚腻,脉弦数,喉中痰鸣,此乃痰浊蒙窍、气血阻滞、脑塞不通,必须化痰开窍,加活血通窍法治疗。药用半夏、竹沥、皂刺、胆星、川贝、羌活、白芷、葛根、赤芍、当归、川芎、桃仁、红花、丹参、干地龙,每日1剂免煎剂,冲分2次灌服,同时灌服中成药血塞通片每次2片,每日3次(云南特定呐制药股份有限公司·国准字Z53020182)。治疗5天神志变清,颈项变软,未闻痰声,只是语言蹇涩,但右趾能活动,右下肢由于经络痹闭勉强屈伸,能喂汤水,示意大小便。上方去半夏、竹沥、皂刺、胆星、川贝,加黄芪、党参、当归改当归尾,均为免煎剂服10剂,语言蹇涩好转,能搀扶下床活动,要求带药出院。上药带15剂并继服血塞通片,半月后来院做颅脑CT复查,示右侧基底节腔隙性梗死灶边缘清楚,难以与正常脑组织区别。此后将加减通窍活血汤化裁合补阳还五汤:当归、赤芍、丹参、桂枝、牛膝、伸筋草、干地龙、黄芪、桃仁、红花×20剂,采取间断服药,即服10剂停5天。随访6个月,患者一切症状消除,抛弃拐杖行走,语言较清,全家均为之高兴,6个月后到医院作颅脑CT复查,右侧基底节腔隙性梗塞灶明显变小,原颞叶脑梗死组织密度正常,未见低密度灶。

  按语:根据《标准》[1]本例属于重症中风,发病有过反复,乃痰浊蒙窍,气血阻滞;清窍闭塞,有明显的神志改变,更属风中脏腑也,治当化痰开窍,活血通塞,化瘀行痹。

  2 体会

  加减通窍活血汤,为王清任《医林改错》通窍活血汤加当归、地鳖虫、三七、党参、黄芪、羌活、白芷、冰片减去麝香而成。方中赤芍凉血配三七、当归止血为主药;桃仁、红花、地鳖虫活血化瘀为辅药;党参、黄芪、红枣益气行瘀为佐药;羌活、白芷、川芎、冰片香窜宣教,上行头目,直通上窍为使。现代研究证明川芎、冰片易透过血-脑屏障[2~4],有利于散颅内瘀血、血肿及脑室积血,再与辛药之葱、姜相配引气分和血分诸药上行,化瘀行血、通窍通脉、通络行痹、消肿止痛。原通窍汤活血汤仅为赤芍、桃仁、红花、川芎、麝香、葱、姜、枣组成。主治瘀阻头面的头痛、头晕、耳聋、脱发、面色青紫等,治疗范围较为局限。加入当归、三七、地鳖虫配桃仁、红花后,止血和活血化瘀功能均较原方强,党参、黄芪配红枣益气行血、增强化瘀之力。原方减去麝香是因为麝香昂贵、奇缺,故改用羌活、白芷、冰片代替。

  本文3例中风病例都是神志昏迷的表现,而且症状重、病程长,主要证候突出。皆属风中脏腑。例1为风火蔽窍、血瘀脑室;例2为痰火闭窍、痰血互结;例3为痰浊蒙窍,气血阻滞。总之,中医认为这3例都离不开风、火、痰、气、血逆乱阻闭清窍和脉络有关。从现代医学看,这3例皆属脑血管意外,例1为脑出血;例2为蛛网膜下腔出血;例3为脑梗死。前2例为失血性中风,例3为缺血性中风。这3例病因病机均有别,但都能引起脑缺血缺氧造成脑组织水肿,而引起高颅压和经络受阻致偏瘫。在治疗中,例1、2先以止血为主,例3则先以通塞为主。总之,都需活血化瘀。故总方用加减通窍活血汤(免煎剂)来通窍活血、舒筋活络。使用免煎剂是可以方便患者服用。

【参考文献】
   1国家中医药管理局.中医病证诊断疗效标准.南京:南京大学出版社,1994,24-25.

  2 王维治.神经病学.北京:人民卫生出版社,2001,23.

  3 高先风.川芎穴位注射对脑梗死肢体功能恢复的疗效观察.中医临床杂志,2008,20(6):584.

  4 录文.冰片的药用功效.中国中医药报,2009-7-23.

  


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