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早期肝硬化的治疗应重视肝阴和气血

来源:《中华现代中医学杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 早期肝硬化多是由于湿热毒邪侵袭,病情迁延不愈而逐渐形成的疾病,湿热毒邪耗伤肝之阴血,故早期肝硬化患者多有阴血不足的表现,而肝阴不足又可加速硬化的形成,肝体阴用阳,肝之疏泄之用,全赖肝之阴血之体,故此阶段的肝病应重视柔养肝阴,以复肝用之职,并达到柔肝的目的,肝病发展到硬化阶段,脾肾功能......


【摘要】  早期肝硬化多是由于湿热毒邪侵袭,病情迁延不愈而逐渐形成的疾病,湿热毒邪耗伤肝之阴血,故早期肝硬化患者多有阴血不足的表现,而肝阴不足又可加速硬化的形成,肝体阴用阳,肝之疏泄之用,全赖肝之阴血之体,故此阶段的肝病应重视柔养肝阴,以复肝用之职,并达到柔肝的目的,肝病发展到硬化阶段,脾肾功能多已虚损,气血不足,而五脏六腑、四肢百骸,无不由气血所充盈、濡养和调节其功能,故气血充足,则利于脏腑功能的恢复,从而达到治疗早期肝硬化的目的。

【关键词】  早期肝硬化;肝阴;气血

本文对早期肝硬化的治疗采取注重肝阴和气血两方面,取得一定成效,现介绍如下。

    1  注重肝阴

    早期肝硬化属于中医的癥、积、痞块、肥气等范畴,肝藏血,主疏泄,体阴而用阳,肝之疏泄之用,全赖肝之阴血之体,临床上早期肝硬化多由慢性肝炎不愈,逐渐迁延而形成的顽疾,此阶段肝病的论治更需顺其体用之性,重视安正祛邪,尤其要注重柔养肝阴,俾阴血充足,方能化气为血,职司疏泄之权,若阴虚则火旺,火旺则液亏,正不御邪,病难痊愈,肝病至慢性阶段以后多呈阴虚邪恋之候,阴虚则病长,阴足则邪退[1],肝硬化多是由于湿热邪毒久羁而致,热为阳邪,阳盛则伤阴,湿郁经久生热,亦必伤津耗液,况肝硬化多是由慢性肝炎迁延不愈而来,前期治疗中或过用苦寒,或多用辛燥,常导致伤阴,亦有先天禀赋不足,素体阴虚之人罹患此病,故早期肝硬化患者多有肝阴不足的表现。肝属木,有水濡之,才能体现其生发柔韧之性,无水濡之,则失其升发柔韧之性,而成枯木,枯燥之木,则成硬化之肝,故早期肝硬化的治疗尤应重视对肝阴的调补,养一份阴液,便多一份生机,在具体用药上,根据“夫肝之病,补用酸,助用焦苦,益用甘味之药以调之”及“酸甘化阴”的原则,常喜用酸枣仁、五味子、木瓜、乌梅、枸杞子、白芍、当归、甘草等药物,如出现以肺胃阴虚为主的症状,则应加入沙参、麦冬、天冬、百合、石斛、玉竹、黄精、芦根、天花粉等药物,若阴虚内热表现明显,常用生地、玄参、女贞子、旱莲草、桑葚、鳖甲、知母等药物,在柔肝药物的选取上,应重视鳖甲及龟甲两药的应用,两者滋阴效果尤佳,在此基础上能起到阴水足则枯水柔的作用,从而达到软坚散结的目的,临床上两药用量须大,常用30~50 g左右,量少起效则慢。

    病案举例:患者,男,34岁,2008年1月18日初诊,主诉:右胁隐痛一个月。患者有10余年乙型肝炎病史,肝功能反复波动不愈,1个月前于劳累后出现右胁隐痛,自行口服保肝降酶药物,效果不显,故来我院求治,现右胁隐痛而胀,劳累及生气加重,伴有疲乏,两目干涩,手脚心热夜间明显,盗汗,后背酸痛,小便黄,肝掌等症状,脉弦滑细,苔薄黄腻,尖红, 查:HBsAg(+), HBeAb(+), HBcAb(+), ALT 46 u/L,GGT 63 u/L, TBIL 27.9 μmol/L, DBIL 9.74 μmol/L, IBIL 18.16 μmol/L,超声示:小结节性肝硬化,脾厚46 mm,长120 mm,西医诊断:乙型肝炎肝硬化,肝功能代偿期;中医诊断:肝积,肝肾阴虚,湿热未清型。治拟滋阴清热、柔肝缩脾,兼清湿热。处方:醋柴胡15 g,白芍30 g,当归15 g,木瓜30 g,枸杞子15 g,菊花15 g,女贞子15 g,旱莲草15 g,黄柏15 g,知母15 g,丹皮15 g,川断15 g,牛膝30 g,桑寄生30 g,鳖甲30 g,龟甲30 g,茵陈30 g,藿香15 g,橘红15 g,杏仁15 g,白豆蔻15 g,珍珠草30 g,公英30 g,虎杖30 g,车前子30 g,赤芍80 g,泽兰30 g,生黄芪30 g,1日1剂水煎服,以上方为主加减治疗4周后,复查肝功均正常,治疗20周后,超声示:脾脏大小正常,肝脏回声稍增粗。

    2  注重气血

    八纲是辨证施治的理论基础之一,但在临床实践中认为有必要突出“气血”在辨证施治中的地位和作用,应以十纲进行辨证施治,即以阴阳为总纲,下设气血、表里、寒热、虚实八纲。气血是构成人体和维持人体生命活动的基本物质,二者一动一静,一阳一阴,气具有推动、温煦等作用,而血具有濡养、滋润等作用,两者互相依赖,互相促进,含有阴生阳长之义。气血充足,阴平阳秘,才能精充神全,身体健壮,而气血失调,阴阳失去平秘,则会导致一系列疾病,正如《黄帝内经》所说“阴平阳秘,精神乃治,阴阳离决,精气乃绝”。从病因来说,外因是条件,内因是根本,内因是指人体的正气,而正气的物质基础,在于气血的充实与条达,“百病生于气也”,“血为百病之始”[2]。肝脏功能的盛衰,与气血的盛衰密切相关,肝病迁延发展到硬化阶段,脾肾两脏的功能多已虚损,而脾为后天之本,气血生化之源,脾失健运,日久化源不足而致气血两虚,肾藏精,精可化气,气可化血藏于肝,肾精不足,日久则无以化气血,气虚不能行血,血行迂缓则血滞,血滞日久则瘀结凝聚成痞块,瘀血不去则新血不生,相互影响,则气血日益虚损,而五脏六腑、四肢百骸,无不由气血所充盈、濡养和调节其功能,气血虚则脏腑功能衰退,气血充则脏腑功能旺盛[1]。通过对气血的调补,可使肝硬化患者脏腑的功能得以好转,所以对于早期肝硬化患者的治疗,应充分重视对气血的调补。在具体用药上,常以八珍汤加黄芪、阿胶为主增减。

    病案举例:患者,女,58岁,2008年1月29日,主诉:两胁疼痛一年,加重一周。患者35岁时于手术输血后查出丙肝标志物阳性,肝功能一直正常,1年前无明显诱因出现胁痛、乏力、厌油症状,在市某医院经查肝功能异常,超声示肝实质回声增粗增强,诊为“慢性丙型病毒性肝炎”,收住院经保肝治疗后,肝功能恢复正常出院,后病情时反复,1周前于劳累后两胁疼痛加重,伴有乏力,纳差,腹胀,嗳气,腰酸膝软,两目干涩,四肢麻木,怕冷,肝掌,前胸数个蜘蛛痣,大便干稀不调,小便黄,脉沉小滑弱,舌质偏淡舌尖红,苔薄浅黄腻,纵裂纹,查:抗-HCV(+),ALT 65 u/L,AST 72 u/L,GGT 65 u/L,GLB 39 g/L,CHE 3900 u/L,超声示:肝脏形态欠规则,表面不光滑,肝实质回声弥漫性增粗、增强,脾厚45 mm,长122 mm,西医诊断:丙型肝炎肝硬化,肝功能代偿期;中医诊断:疳积,脾肾两虚,湿热未清型。治拟疏肝健脾,补益肝肾,兼清湿热,处方:生黄芪30 g,苍、白术各15 g,茯苓15 g,当归15 g,白芍30 g,木瓜30 g,醋柴胡15 g,旋覆花15 g,代赭石20 g,茵陈30 g,藿香15 g,橘红15 g,杏仁15 g,白豆蔻15 g,薏苡仁15 g,车前子30 g,珍珠草50 g,公英30 g,舌草30 g,金银花15 g,小蓟30 g,赤芍80 g,水红花子30 g,首乌15 g,枸杞子15 g,菊花15 g,桑寄生15 g,川断15 g,淫羊藿15 g,一日一剂水煎服。治疗4周后上述症状均好转,脉沉弦滑细,苔薄白,查肝功:CHE 4300 u/L,余正常,改处方如下:炙黄芪30 g,党参15 g,白术15 g,茯苓15 g,当归15 g,白芍30 g,木瓜30 g,枸杞子15 g,首乌15 g,鳖甲30 g,龟甲30 g,茵陈30 g,橘红15 g,藿香15 g,车前子30 g,珍珠草30 g,公英30 g,赤芍100 g,泽兰30 g,水红花子30 g,川断15 g,1日1剂水煎服,16周后复查,肝功示:ALT 45 u/L,AST 46 u/L,超声示:肝脏形态规则,表面光滑,肝实质回声稍增粗,脾脏大小正常。

    总之,早期肝硬化的治疗,应充分重视对肝阴及气血的调补,同时也不应忽视对实邪的治疗,邪祛方能正安。早期肝硬化多是由于湿热疫毒迁延不愈发展而成,病在此阶段,仍常见有湿热未清余邪未尽的表现,这是由于一方面在急性期治疗不彻底,余邪残留潜伏,另一方面也应看到由于调护失宜,脏腑及气血功能失调,特别是脾胃功能的失调,运化失职,湿热尚可继续内生,加之湿热之邪本身具有的缠绵难解之性,所以,早期肝硬化的治疗应当在扶正的基础上,根据病情佐以清热利湿解毒之品,一方面可以继续祛除未尽之余邪,另一方面可以在新蕴生的湿热毒邪尚处于微弱之际,一举歼灭,湿热才能彻底清除。实际上祛除余邪也有利于正气的恢复。在清热利湿解毒药物的选取上,要慎用那些具有苦寒之性的黄芩、黄连、苦参、龙胆草等药,因过于苦寒之药日久多败胃伤正,而犯虚虚实实之戒,反而不利病情的恢复,而应多用那些药性相对柔和且具有甘寒之性的蒲公英、金银花、白花蛇舌草、凤尾草、珍珠草等药。尤其应重视珍珠草在抑制病毒复制及修复肝损伤方面的作用。

【参考文献】
  1 刘燕玲,洪慧闻,东文兆,等.名医临证经验从书:肝胆病.北京:人民卫生出版社,2002,87,100.

2 赵伯智,陈勇,高益民,等.关幼波肝病医案解读.北京:人民军医出版社,2006,25-27.


作者单位:吉林延吉,延吉市中医院肝病科


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