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仲景肾病证治学说初探

来源:《中华现代中医学杂志》 作者:度景胜 2008-5-30
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摘要: 因此仲景十分注重肾病证治,在《伤寒论》立少阴专篇论述。本文试就《伤寒杂病论》中肾病证治略作探讨,敬请斧正。 1肾病证候 《伤寒论》281条少阴之为病,脉微细,但欲寐。指出了肾病的主脉主证。...


  张仲景的《伤寒杂病论》以六经分证外感热病,以脏腑论治内伤杂病,创立了六经脏腑辨证体系。疾病的发展最终归属脏腑的病变。作为先天之本的肾脏,在疾病发生发展过程中其证危重、病变复杂。“穷必及肾”,不论外感热病还是内伤杂病,最后均累及肾脏。因此仲景十分注重肾病证治,在《伤寒论》立少阴专篇论述;《金匮要略》则散论诸病中。本文试就《伤寒杂病论》中肾病证治略作探讨,敬请斧正。

    1肾病证候

    《伤寒论》281条“少阴之为病,脉微细,但欲寐”。指出了肾病的主脉主证。因阳气虚弱鼓动无力故脉微;阴血不足充盈脉道故脉细;阳虚阴寒内盛呈现精神萎靡不振,神志恍惚昏沉的“但欲寐”状态。此条提示的为肾病危重之主脉证。由于感邪方法不同,个体素质差异,肾病诸证病变复杂,但仲景根据肾病发生发展中阴阳虚实状况而提纲挈领,分为四类证候。

    1.1阳虚阴盛证本证多见于疾病末期或病邪直中脏腑之时。此乃阳气衰微阴寒内盛所致,是疾病危急阶段。主要表现为:无热恶寒,身重呕吐、下利清谷、四肢逆冷、精神疲惫、小便不利、舌淡苔白脉沉微(287、317、314、389),此为肾阳衰微,机体功能极度低下,若不急救回阳,鼓动肾阳,容易出现亡阳。临床中一般见于疾病晚期心衰、肾衰等病证。

    1.2阴阳虚弱证 此类多见于杂病之误治失治,或病久而累及肾脏,肾阳受伤,日久阳虚及阴,阴阳两虚。但以肾阳虚为主。肾阳虚弱、肾气不足,机体不得温煦,气化不行,常见于《金匮要略》中虚劳、奔豚、消渴、转胞及失精诸证。

    1.3虚中夹实证此类见于肾阳虚弱气化不行,水津代谢失调而致诸证。《金匮要略》中肾虚水泛、内停心下之水肿之证;肾阴不足,阴虚火旺之“心中烦不得卧”(303)少阴热化证;肾阳虚不化水,水热互结阴伤之小便不利(319)证。

    1.4肾实证本证多因外邪侵入或阻滞肾经,或湿热下注,或燥热内结而因湿、热、瘀、寒所致病证,见于《金匮》之中肾着、女劳疸及《伤寒论》少阴兼阳明证(310)。

    2肾病治疗

    张仲景对肾病证治的论述颇为详细,在肾病治疗上既注重肾虚危重一面,又看到肾虚夹实及肾实的一面。提出对阳衰阴盛以直补回阳,使阳气振奋,肾气通利而救逆,对一般肾虚阴阳不足,以益阴助阳为法,尤注重以后天益养先天,对肾实诸证,在祛邪之中又佐以益肾之品,或扶正祛邪,或祛邪扶正。治疗中,仲景充分注重照顾肾脏生理特点,并创立了阴中求阳之法,所举方药仍用于临床,其治疗各法略述如下。

    2.1急救回阳法此法用于亡阴亡阳危重诸证。因阳衰阴盛,或格阳于外,或戴阳于上而见吐、利、逆、寒等证,以四逆汤为代表方,以急救回阳,以姜、附为主药,干姜温中散寒,附子温肾回阳。“生附子、干姜彻上彻下,开辟群明,通阳归舍,交结十二经,为斩旗夺关之良将……”(长沙方歌诀)在四逆汤基础上,依病证不同具体加减。若阴盛格阳于外之面赤,身不恶寒,脉微欲绝者(317)重用姜、附名为通脉四逆汤,用大辛大热之品以破阴逐寒宣通内外。若见吐下突止,乃阳亡阴竭,加猪胆汁名为通脉四逆加猪胆汁汤(389)益阴和阳。若阴盛戴阳于上见下利面赤(315)乃阴盛于下不得温煦。当以四逆汤去甘草加葱白名白通汤宣通上下,解除格拒。若汗吐误治见恶寒、脚挛急、手足冷、烦躁者,乃是汗下太过,阴虚及阳致阴阳两虚,当以茯苓四逆汤(69)回阳益阴。若太阳病汗下太过,虚阳外脱见脉沉,无大热,烦躁不得眠者(61),以干姜附子汤急救回阳,四逆汤去甘草之缓,用姜附单刀直入。一次服用药力更强,其救阳之力较四逆汤为上。以上诸方均为四逆汤基本方化裁加减。临床上用之抢救虚脱或休克等证,颇见奇效。

    2.2滋阴助阳法仲景对一般肾虚诸证,主张以益阴助阳之法,以肾气丸为代表方,创立了千古补肾法门,特别是阴中求阳法,备为后界推崇,这是仲景据肾脏生理功能特点而创立的。肾内藏阴阳,肾阳上蒸,肾水下渗,一升一降,维持人体气化及水液代谢平衡。方中以地黄、山药、山萸三味补肾益脾固肝,以填精养血益阴,谓之“三补”。以茯苓、泽泻、丹皮益阴渗利疏通谓之“三泻”,达到益阴之功;用桂、附蒸精化气,益阴助阳,从阴中求阳,使肾阳升腾。后世张景岳受此启发而提出阴中求阳,阳中求阴治疗方法,并创制了左、右归饮(丸)。张仲景在《金匮》中运用肾气丸主要有四:(1)肾虚不固下消证,因阳虚上不能蒸津以润,下不能化气摄水故见“饮一斗小便一斗”以肾气丸恢复蒸津化气之功则消渴自解。(2)妇人转胞症,因肾虚膀胱气化不利,肾气丸振奋肾阳,气化复常则“但利小便则愈”。(3)饮症:阳虚水泛心下故见“短气”以“肾气丸养阳气以化阴”(尤在泾)温肾水化则饮去。(4)虚劳:见腰痛、小便不利,少腹拘急乃阴阳俱虚,肾气丸助阳之弱以化水,滋阴之虚以生气。肾阳振奋则诸证消失。与肾气丸类似还有治疗下焦积水:上焦躁热之小便不利症之栝蒌瞿麦丸。方以瞿麦利水渗湿消下焦积水;栝蒌根生津止渴,炮附温阳,茯苓渗水,使津蒸水下,乃为肾气丸之变制。仲景运用小建中汤治疗虚劳之“少腹满”、“梦失精、手足热”之阴阳两虚证,提出了以后天补先天,补脾以益肾之法,阴阳俱虚,不能以寒治热或以热治寒,“欲求阳气之和者,必求于中气,求中气之立者,必以建中”(尤在泾语)以“建中土灌四旁”中气四运,从阴引阳,从阳引阴,而阴阳协调则虚劳证消,肾水奔豚之桂枝加桂汤因汗后心阳不足,肾水之泛,以通阳之法而益心阳以制肾水,则奔豚自止,另外《金匮》中天雄散治“男子失精,腰膝冷痛;治阳虚烦躁之桂枝加龙牡汤均是益阴助阳方法的应用,临床中对肺气肿、肝腹水、肺心病、慢性肾炎糖尿病、尿崩症、肾病综合征等病均可依本法治疗。

    2.3益肾祛邪法益肾祛邪法,用于治疗阳虚水湿内停、外邪犯肾及阴虚火旺诸证。

    2.3.1温阳利水法主治肾阳虚弱,水湿泛滥而腹痛、小便不利、四肢沉重、水肿证(316),乃阳虚水湿不化所致,以真武汤温阳散寒而利水气。临床用于治疗肾性、心性以及营养不良性诸水肿等。

    2.3.2滋阴利水法主治肾虚水热互结,水气不利证,见小便不利短赤,咳呕下利,心烦不眠,以猪苓汤滋阴利水清热,临床可治疗急、慢性肾炎而小便不利者。

    2.3.3滋阴降火法主治少阴热化证,见心中烦,不得卧、口燥咽干、舌红少苔、脉沉细数(303)。乃阴虚火旺,以黄连阿胶汤育阴清热降火,临床多用治疗失眠,心悸等。

    2.3.4温阳解表法主治少阴兼表证,见少阴病反发热脉沉者(301)以麻黄附子细辛汤温经扶阳解表,临床多用治疗肾虚外感证。

    2.4泻肾法自宋代钱乙“肾主虚无实也”之说后,许多医家多偏肾虚之论,治则唯补是法。很少论及肾实之证,早在《灵枢·本神》有“肾气虚则厥实则胀”记载,仲景也注意到肾实之证,并以“泻其有余”为法而立泻肾之则。

    2.4.1温经散寒法主治肾着证。乃因寒湿痹阻肾腑“其病不在肾之中脏,而在肾之外府”(尤在泾)症见腰冷如坐水中,身重、不渴小便利。以甘姜苓术汤散寒渗湿、补土制水,临床治疗风寒湿痹,肾虚腰痛、妊娠水肿等证。

    2.4.2清利湿热法主治肾与膀胱湿热证。见小便不利、尿痛、少腹急痛、血淋、膏淋等以蒲灰散、滑石白鱼散、茯苓戎盐汤以益肾健脾,利湿散瘀。临床多用于治疗热淋、血淋等。

    2.4.3除湿消瘀法主治肾中瘀热之女劳疸,证见膀胱急、少腹满、身尽黄、大便黑、足下热、额上黑者,以硝石矾石散除湿去瘀。

    2.4.4急下存阴法主治少阴兼阳明证。乃肾阴不足、肠道燥实。土实水竭见咽干口燥、腹胀便秘或热结旁流。以大承气汤急下存阴。临床对尿毒症、肾炎见便秘者可用之。

    另外,少阴呕吐之茱萸汤证及虚寒下痢桃花汤证均属泻肾治疗方法。

    3治疗禁忌

    肾病偏虚,尤以肾阳、肾阴及阴阳两虚多见。治疗以补虚为主,一般不主张乱用汗、下之法。《伤寒论》286条云“少阴病、脉微,不可发汗,亡阳故也。阳已虚、尺脉弱涩者,复不可下之”阳虚不可汗,汗则亡阳,阴虚不可攻下,误下更竭其阴(284)。但禁下、汗之法,应具体分析,若见肾虚本证不可汗下。“少阴病,脉沉细数,病为在里,不可发汗”(285),若兼有表证,或夹燥热,可采用温阳发汗或急下存阴之祛邪调肾法。

    4小结

    综上所述,张仲景《伤寒杂病论》中对肾病的证治论述比较完整。尤其肾病治疗中求阳法及培中补肾法对后世具有很大影响。其治疗原则及方药仍指导着临床,因此,对张仲景的肾病证治值得进一步深入、细致的探讨。


作者单位:442500 湖北郧县,郧县人民医院


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