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逍遥散临证之慢性肝炎的治疗

来源:中华现代中医学杂志 作者:高广荣,王洪军,张兴国 2006-12-19
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摘要: 逍遥散方出《太平惠民和剂局方》,其药物组成:白芍、当归、白术、柴胡、炙甘草、茯苓、生姜、薄荷。现代研究:逍遥散有明显的降低谷丙转氨酶、显著消退肝细胞肿胀、保护肝损伤等作用,常用于慢性肝炎、肝硬化、胆石症、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃肠神经官能症、乳腺小叶增生、经期紧张症、更年期综合征、盆腔炎、子......


   逍遥散方出《太平惠民和剂局方》,其药物组成:白芍、当归、白术、柴胡、炙甘草、茯苓、生姜、薄荷。其功效有舒肝解郁,健脾养血,在临床主治:肝郁血虚证。两胁胀痛,头痛目眩,口燥咽干,神疲食少,或寒热往来,或月经不调,乳房胀痛,舌淡红,脉弦而虚。本方证是由肝郁血虚、脾失健运所致。方中柴胡疏肝解郁,以和肝用;当归、白芍养血柔肝,以补肝体,三药合用既补肝体又和肝用,使肝气得疏;肝血得补,则气血调和,疏泄得畅,是为君药。白术、茯苓补气健脾,脾健则气血生化有源,脾强则肝木不得所乘,为臣药。生姜温中散寒,以助理脾;薄荷疏肝解郁,疏散条达,以助疏肝;甘草益气补中以助健脾,缓肝之急以助疏肝,并可调合诸药,为佐使之药。

    1  临证特点

    (1)本方之特点乃既补肝体,又助肝用,气血兼顾,肝脾同治,使肝体得畅,血虚得养,脾虚得补,诸证自愈。(2)本方以两胁作痛,神疲食少,脉弦而虚为辨证要点。临证中若肝郁头痛较甚者,加川芎、白芷;肝郁失眠者加远志、酸枣仁;肝郁胁下有瘕者加鳖甲、生牡蛎。现代研究:逍遥散有明显的降低谷丙转氨酶、显著消退肝细胞肿胀、保护肝损伤等作用,常用于慢性肝炎、肝硬化、胆石症、胃及十二指肠溃疡、慢性胃炎、胃肠神经官能症、乳腺小叶增生、经期紧张症、更年期综合征、盆腔炎、子宫肌瘤等。(3)逍遥散自薛立斋善用之后,遂为后世所重。赵养奎《医贯》对其称赞有佳,谓:“凡外感者,皆作郁看,以逍遥散加减出入,无不获效。”此虽殊不可取,然余在临证中对逍遥散颇为中意,无论内伤、杂症辨证应用无不应手取效,曾自诩余无他技,唯于临证时善用逍遥散加减耳。赵羽皇对逍遥散解释云:“肝苦急,急食甘以缓之。肝性急善怒,其气上行则顺,下行则郁,郁则火动而诸病生矣。故发于上则头眩耳鸣,而为目赤;发于中则胸满胁痛而或作吞酸;发于下则少腹疼疝而或溲溺不利;发于外则寒热往来,似疟非疟。凡此诸证,何莫非肝郁之象乎?而肝木之所以郁,其说有二:一为土虚不能升木也,一为血少不能养肝。盖肝为木气,全赖土以滋培,水以灌溉。若中土虚则木不升而与郁;阴血少则肝不滋而枯。方用白术、茯苓者,助土得以升木也;当归、芍药者,益营血以养肝也;薄荷解郁;甘草和中;独柴胡一味,一以厥阴之报使,一以升发诸阳。经云:木郁则达之。遂其曲直之性,故名逍遥。其内热外盛者,加丹皮解郁热,炒栀子清内热,此加味逍遥散之义也。”(4)逍遥散临证加减常用有:加味逍遥散、黑逍遥散。

    2  临证应用

    2.1  慢性肝炎的治疗  慢性肝炎隶属于中医学“胁痛”、“积聚”、“黄疸”、“急黄”、“虚痨”等病范畴。余以为乙肝的主要病因病机是:由于正气虚,气血失调;情志不畅,肝气郁结,气机不展,以致肝脾功能失调,肝肾亏损,而致外邪、温热湿毒等侵入、毒邪犯肝。内外交错,肝失疏泄、湿热蕴结,形成湿热羁留,而致肝郁化瘀、脾肾俱虚。“湿”与“热”、“虚”与“实”并存的阴阳二重性,涉及肝胆、脾胃、肾。余在临床中认为调补气血、疏肝化瘀为主要治则,辅以清热解毒、健脾利湿,肝、脾、肾三脏同治,以逍遥散为基础方加减应用。基础方:当归15g,柴胡15g,炒白术15~30g,白芍15~40g,茯苓15g,炙甘草15g,生姜3~5片,薄荷10g,生黄芪30g,党参20g,丹参30g,郁金15g,土茯苓100g。辨证加减:毒邪亢盛、湿热黄疸者可选加鸡骨草、田鸡黄、茵陈、栀子、珍珠草、叶下珠,胁痛纳差可选加生薏米仁、鸡内金、土元、虎杖,胸腹胀满、呃逆、背沉加桔梗、半夏,血瘀明显加乳香、没药或三棱、莪术。在此,需要说明一点,土茯苓用量在100g以下疗效甚微。

    逍遥散具有疏肝、理脾、解郁之功效。余采为基础方,况柴胡又具有理气清肝热,能减轻肝细胞炎症,防止肝细胞坏死,促进肝细胞新生,具有显著的降酶及保肝作用,能使肝细胞损伤及其代谢障碍明显减轻。还有阻止脂肪变性、抑制纤维增生和促进纤维重吸收的使用而防治肝硬化。柴胡皂甙可稳定肝细胞、改善肝功能。增加肝内蛋白质的合成,提高肝糖量。余在临证时,对柴胡多醋制后使用。方内白芍可平衡肝木、滋肾柔肝,伍柴胡而防劫肝阴之弊。基本方中黄芪、党参具有补气扶正、以祛外邪。黄芪具有增加免疫功能的作用,可诱导干扰素的生成和增加。丹参凉血化瘀,能改善肝内微循环,增加肝脏的血流量,抑制肝细胞的变性坏死,有利于肝损伤的修复与再生,还可使肝脾肿大缩小。另外,乙肝多为毒邪外侵、湿热内蕴,故加清热解毒、利湿之土茯苓,其甘、淡、平,归肝、胃经。

    2.2  典型病例  患者,女,23岁,在外地打工,因体倦乏力,厌食,在医院查为乙型肝炎,故返乡治疗。西医诊断:乙肝大三阳,转氨酶升高。中医查见:面色萎黄、头昏胀、耳痒、眼目干涩、失眠多梦、腹胀满而闷,少腹胀痛、经血量少而黑夹有血块、背沉酸痛、体倦怠、舌苔黄腻、脉细弦而滑。中医辨证为湿热亢盛、肝脾血虚、肝郁化瘀。遂以逍遥散加味治之,醋制柴胡15g,当归15g,炒白芍20g,炒白术30g,茯苓15g,薄荷10g,生甘草15g,生黄芪30g,党参15g,郁金15g,丹参30g,茵陈50g,土茯苓100g,虎杖20g。7剂水煎服,嘱忌辛辣油腻之品,尤忌海鲜等腥臭之物。药尽剂而查,诸症皆大好转,复加7剂。三诊时,肝功已正常,唯纳差,倦怠尔,遂去茵陈加生薏米仁50g,前后共调治3个月余而愈。

    按:该患者由于在外打工,体勤而饮食不定,致体虚而外邪侵,又因思家而致肝郁化火,以致气血失调,肝失疏泄。湿热蕴结,累及脾肾。故此在治疗上,以疏肝理气、健脾化湿、清热解毒、补气扶正为治则。方选逍遥散加味以治,药症合拍,其疾自愈。乙肝多因机体正气虚弱、邪毒与瘀血互结、郁久化热损伤脏腑,而肝禀木质,其性刚燥,宜舒展气机,不宜抑郁,故此要调理肝气而不可伤及肝阴。在治疗上要柔肝而不妄用辛燥之品,另外,肝病及脾,在治疗上又不可妄补脾土,以致壅滞,使邪留缠绵更不可分。综而观之,乙肝的治疗应以补虚扶正、解毒祛邪、理气化瘀等法并用为佳,不可偏废。

     作者单位: 1 134100 吉林通化,通化卫校继续教育科

    2 134106 吉林通化,通化县东来卫生院

    3 134001 吉林通化,通化市医院专家分院

   (编辑:海  涛)


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