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医疗保障制度及卫生体制改革引发的哲学思考

来源:中华现代医院管理杂志 作者:陈圣祺作者单位:(上海市杨浦区精神卫生中心,上海 20 2013-2-27
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摘要: 然而,令人不解的是“看病贵、看病难”,“乱用药、乱检查”等话题却一直是近几年主流媒体经常关注的焦点,并成为重大的社会问题。对于此类问题的缘由,讨论广泛热烈,但遗憾的是,真知灼见却鲜见,不仅旧有的问题没有解决,新的矛盾却不断呈现。是否可以运用哲学的方法来解答我们面临的困境。英国哲学家罗素:讲哲学,至......


【摘要】  经过30多年的改革开放,中国经济总量已经雄踞世界第二,并成为美国国债第一债权人。虽然人均GDP仅排在世界的第99位,处于比较落后的位置,但国家的富裕程度已经不容置疑。然而,令人不解的是“看病贵、看病难”,“乱用药、乱检查”等话题却一直是近几年主流媒体经常关注的焦点,并成为重大的社会问题。医疗体制改革蹒跚前行20多年,却陷入了进退维谷的尴尬境地。各种所谓的卫生体制改革方案,质疑多于认可,效果差于预设。对于此类问题的缘由,讨论广泛热烈,但遗憾的是,真知灼见却鲜见,不仅旧有的问题没有解决,新的矛盾却不断呈现。为什么会出现这样的状况?是否有必要转换一下思路?是否可以运用哲学的方法来解答我们面临的困境?英国哲学家罗素:讲哲学,至少有一个功用,即在减轻人的一点武断。在这里笔者还想引用法国《哲学》杂志负责人亚历山大·拉克鲁瓦说过的一句话:“危机通常是孕育哲学的沃土。”哲学思考的价值并不在于给出明确无误的答案,而在于激发人们进一步的探讨和研究[1]。法国西方马克思主义者阿尔都塞有一句名言:所有学科泄露秘密的都是答案,唯独哲学泄露秘密的是问题[2]。于是笔者试用这个思考方法,对此进行一些有益的探讨。

【关键词】  医疗保障制度;卫生体制改革;基本医疗;哲学;经济水平

 多年来关于“看病难、看病贵、医患矛盾”等问题始终是坊间热议的话题,社会学的奠基人埃米尔·迪尔凯姆说:“当一个问题只存在于个体时,它可以被视为一个心理学的问题;但是当它超出了个体而广泛存在时,它就应该被视为一个社会学问题。”由此可以这么认为,这些问题已经成为我们时代的社会学问题,并成为每年全国两会关注的焦点也就不那么奇怪了。引发的讨论不乏热烈,给出的药方林林总总,但最后的结论却往往殊途同归,只要政府投入增加,这个问题就自然而然地解决了。类似的问题在其他方面也以各种形式有所反映,如只要经济发展了,人们的生活也一定会得到改善;只要蛋糕做大了,人们就一定可多分到一点,社会和谐就成为可能;只要政府管起来了,事情就一定会办好。当然这种说法也有一定的道理,但笔者以为人世间的事有时并非如想象那么简单。尤其是在一个“不患寡患不均”极其根深蒂固的国度里,在分配问题上,如何做到合理、公平、公正、透明、科学,更符合人性的特点,可能更为敏感。作为人的生存权利重要的组成部分,医疗保障是否体现这一点,才是人民对政府的最大期许。通过几年的努力,政府对卫生的投入客观地说,已经不少,但社会效果似乎并不理想。为什么会如此这般?如果再增加几个百分点的投入,是否就一定会缓解这些矛盾或解决这些难点?本文试图从哲学的角度进行了一些探索,希冀能寻求到一条新的思考路径。管理学有一个原则:做对的事,并把它做对。将对的事做对,并不容易。它要求决策者摒弃旧的观念,充分兼顾多方利益诉求,运用一定策略,从而使多方利益得到一个平衡,缓解彼此之间的矛盾冲突。古代一个关于朝四暮三改为朝三暮四的谚语给人以很大的启迪,在投入不变的情况下,只要在技术层面作些调整,也能取得不错的理想效果。而哲学的一个重要功能就是能使人站在更高的起点上,以更广阔的视野去思考问题,因此就更具有前瞻性。

  1 人的生存权

  我们国家一直强调“对发展中国家而言,人权的基本核心是生存权、发展权”。笔者认为这比较符合客观实际。因为,人本主义心理学家马斯洛阐述人的需求层次理论时谈到:生理需要、安全需要、爱和归属需要、自尊需要、自我价值实现需要是人格发展的基本轨迹。而其中生理需要和安全需要是人类最基本的需要,人类只有满足了基本需要,才有可能向更高的层次迈进。但就生理需要而言,其仅仅是人的生存权的一个方面,除了这些,其实生存权还涉及另外几个方面:有饭吃、有衣穿、有地方住、接受基础教育、享有基本医疗。如果决策者在制定政策时,对此能有深刻的感悟,并依据经济的承受能力,制定相关的政策,也许社会的和谐就有更良好的基础。由此可以得出这样的结论:我们时代面临的不是经济方面的挑战,而是制度和政治方面的挑战。

  2 医疗保障

  随着国力增强,创导建立和谐社会理念的深入,我国的医疗保障制度较以往有所改善。但有一个不解的问题始终萦绕心头,为什么同一个国人,享受的基本医疗却千差万别?以上海为例,基本医疗待遇就分成:农民的新农合、失业者的居民保险、有工作的城镇保险、公务员的医疗补充保险、农民工的综合保险、离休干部的特殊保险、部分央企单位的额外医疗保险等。种类繁多,不一而足。就是有这么多的种类,还尚未覆盖全体。黑格尔有一句名言:存在就是合理。这些不同的医疗保障制度,肯定有它历史的原因和现实的考量,但如果我们摒弃旧有的“人分三六九等”的传统观念,再来看这个问题,感觉就会很不一样。同一片蓝天下竟然有那么多的种类医疗保障。而按照现代社会的理念,基本医疗作为生存权的一部分,不是某个阶层可以独享的果实,而是人的生存状态的重要部分,也是社会公正、公平的直接体现。陕西省神木县做到了全民免费医疗,而全国许多发达地区却裹足不前,这显然与所谓的经济承受能力因素没有多大关联,更多的还是一个执政理念是否以民本为先,与我们中央及地方各级政府财政是否愿意给予优先安排密切相关。我们有傲居世界第二的经济总量,有强有力的政府行政能力,应该有能力推行基本免费医疗的保障。笔者还认为:社会要想健康和谐,必须先解决权利平等问题。没有权利的平等,就会存在种种弊端,也就不存在任何真正意义上的公平,而所谓的共同富裕就成了无源之水、无本之木。当然,由于现阶段物质并不很富裕,保障水平不可能很高,提高有一个过程,这是一个浅显的道理,国人一般不会提出任何的异议。问题是,人为地以身份确定不同的医疗保障,那就很难使人接受。这里还可以提出另外一个问题,那就是对个体而言,健康作为生存权的一个重要部分,也是个体自由选择不同需要的内容。因此,如果个体想在这方面比他人有更多的需要和追求,那么,社会完全可以通过一系列的商业保险予以解决。政府所做的只要在涉及这部分的保险业务方面,给予充分的政策上的支持,就完全有可能引领大量的社会资本涌入这一领域,有声有色地开展相关服务,从而达到满足不同个体利益需求的目的。至于一些历史原因,有特殊贡献人士的医疗保障,可以采用划定一个范围,在个体的账户上多划入一些资金的方式予以解决。由于这些都属于技术操作层面的问题,在此就不一一展开。但是,就基本医疗保障而言,国家只可能是一种类型。如果在全国范围内实施了这一政策,困扰多年的许多陈规陋习、利益寻租现象的销声匿迹的实现是完全有可能的。中新网2011年2月16日据中央电视台新闻联播报道,中共中央政治局常委、国务院副总理、国务院深化医药卫生体制改革领导小组组长李克强15日出席全国深化医改工作会议并讲话。他强调,要认真贯彻落实党中央、国务院的决策部署,统筹推进医改近期五项重点任务,努力实现全民基本医保,建立健全基本药物制度,拓展公立医院改革试点,逐步达到人人享有基本医疗卫生服务。李克强副总理的讲话无疑为彻底解决这个顽疾提供了新的途径和希望。

  3 政治解读

  在执行政策过程中,国人经常会听到“这是个政治问题”,似乎一强调政治,一般问题就会提升不少高度,从而引起大家的注意。但是,政治到底是什么概念?它的内涵又是什么?很少有人会去深思。但如果我们从下面的切入点去理解政治,感觉就会与以往有所不同。因为有专家认为:政治不是一个发现真理的过程,而是一个解决个人利益冲突的过程。当政治被错误的解释为类似于作为一个真理发现过程的科学时,那些声称自己担负着启蒙任务的人也许会为实现强制找到其道德上的合理性。相反,当政治被解释为一个解决个人利益冲突过程时,那些企图把自己的偏好强加于人的人就没有了道德上的优越感。不仅如此,既然政治被理解为解决利益冲突的过程,那么政治的一个功能便是建立“规则”,以便使其具有不同利益的个人和团体能够追求极为不同的目标,而不至于出现公开的冲突[3]。既然政治的功能是如此简单,那么,我们就会发现基本医疗保障体制建立完善过程中,政治的功能只能是,也必须是,妥善地解决好各种利益的纷争,尽可能地满足各个阶层的利益诉求,而此过程中最大限度地保证公民基本医疗需求,则是最大的政治。任何以政治的名义,武断地动用国家机器来强行解决矛盾冲突,甚至以牺牲其他阶层利益来满足一部分利益阶层,都可能导致混乱和政策执行的缺位。

  4 公益性质

  在医疗卫生体制改革过程中,人们普遍认为医院只有真正回归公立,政府全面直接管理,统筹统支,才能保证医院的公益性质。这个问题的提出,使人们很容易产生这样的联想:公益性质的服务是否一定要有政府直接管理才能得到保证?或者可以问:离开了政府,公益性质的服务是否一定无法实施?在市场经济大背景下,这种特立独行的所谓回归的真正实施,是否真能如提出者所愿?诺贝尔经济学奖获得者弗里德曼有一句名言:“政府有责任投资教育,但没有必要经营教育。”根据教育与卫生具有共同属性,都可归属于公共产品,那么我们由此也可进行推理:政府有责任投资卫生,但没有必要经营卫生。显然,投资与经营是两个不同的概念,混为一谈,纯属不必。至于采用何种方式管理,那纯属技术层面的问题。如果混淆了这种差异,很可能与初衷背道而驰。记得20世纪90年代有一篇报道讲述了这么一件事:当时的法国巴黎市公共厕所短缺,给民众出行带来不便,民意反响很大。但是,巴黎市政府财政很紧张,拿不出钱来办这件事。按照一般的习惯思维,没有钱那只能拖一拖,待落实了款项再说。但巴黎市政府却另出奇招,它将需要建造厕所规划进行公开竞投,鼓励民营资本投资来完成此项任务,要求建好的厕所不仅卫生清洁、而且要其免费向路人开放。结果在很短的时间里,政府没花一分钱,大批公共厕所就矗立在巴黎市街头,彻底解决了路人的如厕难问题。而民营资本投资得到的回报是能依照法律在厕所内外进行广告活动,从而获得投资收益。发生在彼岸的美国也有类似的故事。1984—1986年美国自由女神像要进行维修,初步预算光清运垃圾就得几千万元。但后来一个进行铜资源业务的犹太小伙子,突发奇想,免费为纽约市政府清运垃圾。既解了纽约市政府资金匮乏的围,自己更从中获取了几百万美元的利润。他获得利润的奥秘就是将在常人眼里是垃圾的物品,进行分类整理,根据物品的特性制成纪念品、花草肥料、其他生活用具等。由此,给人以这样的联想,公共产品并非都是政府的包袱和累赘,只要运作得好,在市场经济环境下,都可能是一个巨大的金矿,关键是要解决一个理念转变的问题。

  5 政府投入

  近年来医药卫生行业处于非常尴尬的境地,据《瞭望》新闻周刊2011年第9期报道,该刊于2011年2月11日至2月14日在北京、上海、广州、杭州、成都5个大中城市展开民意调查,结果显示在被调查的10大行业中,医药卫生诚信度最低,遭到高达70.5%的被访者“投诉”,认为存在严重的诚信问题。另外一个问题多年来也始终萦绕国人的心头,每年中国的两会都是热门话题,即:“看病难、看病贵”。大多数人认为,这个问题的要害是:政府投入过少所致,并为此争论不休,听听都有道理,场面也不乏热烈。似乎只要政府加大了这方面的投入,这个问题就会迎刃而解。但笔者认为,这种争论并没有把握问题的实质,在很大程度上也可能是一个伪问题,因为它遮蔽了问题的实质所在。不可否认,政府投入的短缺在一些地区可能是现实部分存在的,但它绝对不可能涵盖所有问题,也一定不是目前面临问题的要害所在。为什么这么说呢?因为,在共和国的历史上,20世纪90年代以前,政府对卫生的投入不管是总量还是在支出的比例上,都要比现在少很多,但问题并没有比现在更严重,在这个方面上的社会矛盾也并不突出,老百姓的感觉也没有比现在更差。由此说明,“看病难、看病贵”问题的要害与政府投入的过多或过少,并不存在必然的联系。而问题的实质是我们现有的医疗体制、机制背离了时代的要求、民众的愿望、实际的可能。尤其在医疗保障制度的设计、资金的科学合理利用、医疗服务运行、老百姓的公平、公正享用等诸多方面,已经完全不能适用现代社会的实际要求,背离了科学规律,由此而引发的问题。政府每年有限资金的很大部分都转换成了水泥、黄沙、砖头、大理石堆砌成的宾馆式建筑和高档昂贵的医疗器械,这种配置与国情是否相适应?由此产生的运作成本居高不下,到底对百姓的医疗负担有无影响?可以这么认为,如果不对现有的体制、机制进行根本的改革,政府哪怕投入再多,也无助于问题的根本解决,相反还可能进一步加剧矛盾的激化。因为医院的运行成本会更大,而老百姓肩负的担子会有增无减!

  6 卫生资源

  卫生资源可以分为两个部分,即硬件与软件。以上海为例,改革开放30多年来,上海医院的硬件条件得到了迅猛的发展,大型医疗设备,如CT、MRI的数量来说,已经大大地超过了一些发达国家拥有数,至于国际上其他的一些尖端医疗设备,上海许多大的医院也已经拥有。病房大楼、病室条件几乎达到宾馆化的程度。作为一个发展中的大国,有无必要超越现实可能去竞相追求这些?现代化的一流医学中心概念是否一定要具备这些才能体现?这些由巨量资金堆砌而成的设备在临床上是否真正做到了物尽其用、科学合理使用?它对多数患者的健康而言,到底是利是祸? 软件方面主要涉及两点,第一是管理;其次是人员配置。由于管理问题牵涉到体制机制,在这里不详细展开。至于人员配置就目前卫生系统而言,真可谓:问题多多、矛盾突出。由于医护人员大多数待遇偏低、工作压力巨大、职业风险很高、培养成本昂贵、成才之路漫长。所以在高考中对一些尖子学生来说,缺乏足够的吸引力。于是出现了这样一种与国外截然不同的现象,能够进入医科院校学习的学生基本上够不上是国内高考一流的尖子;而毕业后跳槽或转行的又不计其数。于是就产生这样一种现象,每年能够进入临床工作的医生总是与实际需求相差一截。据不完全统计,目前,国内没有一家医院医护人员的配置数能够达到卫生部早在多年前规定的额定标准,医护人员超负荷运转已经成为常态。而医护人员的短缺势必影响到医疗护理质量的提高,在一定程度上加剧了医患矛盾的发生、激化,增加了老百姓的心理、生理及经济负担。譬如,原来应该由医护人员承担的生活护理工作,现在基本上由家属或家属出钱雇佣所谓的护工来做。另外一个突出的问题是,医护人员的配置极不合理,中高端人才,特别是高端人才云集在各大城市的大医院,而城市基层社区、尤其是国内老、少、边及内地乡村地区,不要说高端人才,就是中低端、有医师、护士资质的人员还相当缺乏。这种不合理的配置,导致老百姓就医成本高、加重了最需要得到帮助人群的生活负担。也是一些大城市大医院专家门诊人满为患、黄牛泛滥、屡禁不绝的根本所在。如果我们的主管部门在政策的导向上做一些调整,常年累积的问题应该不难解决,关键是我们是否有足够的政治决心,实际上这与经济发展水平及社会承受能力没有必然联系!实际上医疗服务行业作为现代服务业的一各重要组成部分,已经得到世人的公认。它对解决人口老化带来的一系列社会问题、青年人就业困难等,都是一个非常好的发展途径!作为转型中的中国经济,尤其是沿海发达地区,是否应该将其放在应有的高度去认识?

  7 就医方式

  “看病贵、看病难”问题困扰国人多年,现今似乎没有很好的根本解决方法。其实,这个问题的存在,与政府对卫生投入不足并不存在直接关联。相反,如果投入再多的话,可能会使矛盾更为突出。问题的要害在于,现在百姓的就医方式不合理、不科学。以上海为例,不管是医保对象、还是非医保病人,可以随时在上海任何一家医院就诊,哪怕一天连续跑多家医院就诊也无所谓。这种无序的就医方式导致了大医院人满为患、基层社区医院乃至二级医院许多临床科室萎缩、医疗骨干分流。医疗资源(包括政府资金投入、医保额度、医疗骨干、大型尖端医疗设备)集中度已经达到空前未有、举世无双的地步。一个浅显的道理告诉世人:资源永远是短缺的,这是一个永恒的话题,也是不以人的意志为转移的客观现实。人的需求永远是难以满足的,满足只能是相对的、暂时的。就医只能是分层次、分级进行的,而不能是随意的,这个被普遍应用于世界各国、并被实践反复证明是行之有效,而且在我国也曾经实施多年的好方式,却一夜之间被翻了个?如此简单的问题难道决策者、一些所谓的专家就不明白吗?用智商高低去解释,或用缺乏经验去辩解,都不能自圆其说,无论怎样都说不过去。唯一的解释是:位子决定头脑、提出这种改变就医方式纯粹是为了本身小团体能获得最大利益,才是问题的根本所在!因为只有通过这样的改变,医疗资源的垄断才有可能。解决的方法非常简单,既不要有什么任何的投入,也不要花多大的力气,只要在政策上稍稍做一些调整,将各级医疗机构定位回归自然,就医方式恢复以往,严格执行双向转诊制度,如此这般,再在人员分流上给予必要政策支持,一种合乎理性、符合医学自然规律、科学、正金字塔式、稳固的就医模式在短时间内就一定能形成,看病难、看病贵问题必将得到有效缓解。而能否实现这一预想,关键是取决于政府决心有多大!

  8 服务价格

  医疗服务该归属于何种性质?其价格又该如何制定?在市场经济大环境下,医疗服务作为服务业的一种形式,具有商品属性,这是不容置疑的,继而推论服务价格应该是商品的表现形式也不应该存在任何的问题。经济学理论一般认为:价格是商品价值的货币表现。马克思的劳动价值论认为,劳动创造了价值,商品新增价值的唯一来源是人类劳动,由凝结在商品中无差别的抽象的有效劳动形成了商品价值,并以社会平均必要劳动时间衡量。但西方经济学中的主观价值论,尤其是19世纪末英国剑桥大学经济学家马歇尔通过均衡价值理论对这一问题进行了调和。在他看来,价值既取决于供给因素,又取决于需求因素。从供给方面看,生产费用是决定产品价值的因素;从需求方面看,效用或边际效用是决定产品价值大小或有无的因素。商品的最终价值决定在于供求双方的共同作用,这一价值理论就是所谓的均衡价值论或均衡价格论。由此推论,医疗服务的价格不可避免要对此作出反应。但改革开放30多年来,我们似乎总是沿袭以往的惯例来制订医疗服务价格。由于缺乏科学的论证及依据,所以现在的服务价格完全脱离了它实际的价值。以上海市2010年4月1日调整后的部分收费标准为例,主任医师的专家门诊费一次17元,其中病人个人负担7元;肌肉注射一次1元;静脉注射一次2.5元(其中还包括0.48元的注射针头);二级医院床位费每天22元;一级护理每天14元。有点不理解的是这种标准收费的依据是什么?如果按照这种标准收费,不要涉及医院其他的开支,就是从事具体工作的医护人员自己,都没有办法解决自己最低的生存问题。可以这么认为,这种凝聚了知识、技术、经验、智慧的服务价格,一旦背离了实际的价值,异化的产生则是必定的,因为医院的实际运行离不开必要的经济支撑。诸如大处方、乱检查、小病大治疗等匪夷所思的发生就不难理解了,在这样的情形之下,看病难、看病贵问题越演越烈之势也就成为现实。近几年,尽管主管部门出台了不少的惩治措施、加大了宣传力度,但成效始终不尽如人意,主要症结所在是:把脉错了,处方不对、吃错药也是必然的。这里引用美国康纳尔大学艾伦伯格教授在《学费上涨:为什么大学学费这么贵》一书中所认为的一个观点:“上大学这么贵的一个原因是,大学和企业不同,企业给员工涨工资,是因为它们利用新技术增加了生产力,但是,教授的生产力是不大可能增加的,如果学校要给教授增长工资,那就必须另外开辟财源或者提高学费,而学校在另外开辟财源方面,一向没有什么办法。”同理:医院的状况又何尝不是如此?医疗服务最大的特点是:为病人提供合适的诊疗服务。而这种服务的原动力是不可能有大幅度增加的,就是用物质的方法刺激上来的积极性也是非常有限及短暂的,其中还包含着服务者透支的健康和时间为代价。由于现行的医疗服务价格极度扭曲,而医院运行成本逐年上升,匪夷所思的异化是必然的。目前舆论常常振振有词,谴责往往局限在道德层面,虽然貌似真理,实际不仅对解决问题不起作用,相反还不断激化社会矛盾。实际上,解决的根本出路并非困难重重,如果医疗服务价格能够真实地反映实际价值,同时在医疗保险制度政策上再做一些微调,医疗服务异化现象将极大地改观,对医疗卫生事业健康、良性、可持续发展必将产生重大影响!

  9 医患关系

  医患之间到底是一种怎样的关系?对这个浅显的问题国人似乎非常茫然。每当出现医患纠纷时,我们的媒体总是喜欢自以为是地站在所谓的道德高地,指责医护人员缺乏仁心仁术,而将患者比作弱势群体,一味地扩大之间的裂痕。这种做法有无必要?对社会族群的和谐相处乃至问题的解决是否有利?如果患者是弱势群体,那对应的医护人员必定是强势群体。而现实状况是,每次医患纠纷发生,遭到人身自由限制、肉体挨打、人格侮辱、乃至生命消失的往往是医护人员。世界上哪有这样的强势群体?所谓弱势与强势只是相对而言,每一个人在一定的条件下是弱势,而在另外的条件下则可能是强势。如此这般,在讨论和解决问题时,再侈谈什么弱势与强势又有什么意义?在现代社会,有一个公德和私德之分。普遍的共识是道德的归道德,法律的归法律。这是法治的要求,两者调整的范围是不一致的,如果道德占领了法律的领地,或者法律占领了道德的领地,都会造成社会结构的混乱[4]。当前医患关系界限不清的根源就在于此。医患关系紧张乃至对立形成的原因很多,究竟谁对谁错的争论不管在当前还是未来,都没有任何的哲学意义,倒颇有点像欧洲中世纪神学中一个针尖可以站几个天使的繁琐争论,煞有介事,却无聊之极[5]。那么怎样的医患关系才符合当代社会应有的模式呢?爱琴海的科斯岛上有一棵巨大的法国梧桐树,它有幸成为游人特别是医护工作者敬仰的“活着的历史文物”。传说,在公元前5世纪末,希腊立志从医的年轻人都要在梧桐树下宣誓,那段誓词就是希波克拉底的誓言。希波克拉底在《语言的艺术》中说:“医生全部医术的首要目标就是治好有病的人。如果可以通过最简便易行的方法。这样,医生才能与好人、精通医术的名称相称,而不是一心贪图那些低成色的普通硬币。”[5]希波克拉底的誓言,实际上归属于职业道德范畴。一般而言,道德可分为两大类,第一是社会性道德,所谓社会性道德就是与那个时代、社会、政治的要求有关系的方面;其次是宗教性道德,宗教性道德是一种具有深入个体骨髓,需要个体无私奉献的那种道德情操[6]。作为医患双方笔者个人认为,首先都必须遵循社会性道德,在遇到纠纷时,以事实为根据,以法律为准绳,通过合法的途径解决彼此的问题,任何违反社会道德规范、违反法律的行为,都必须受到社会舆论的谴责和法律的追究。如果一个社会的维权行为不是依照法律,而是通过暴力乃至其他的违法手段获取,这个社会必将是乱象丛生、国无宁日,和谐社会的建立几乎不可能。现代社会最突出的特点是按规则办事,有规则比没有规则好,哪怕这个规则不尽合理,甚至存在诸多缺陷。因为有缺陷的规则可以通过实践不断地修改完善,而没有规则将永远不可能进步。规则意味着行为的边界问题,古希腊哲学家孟德斯鸠曾经说过:任何有权利的人使用权利都要到边界时才停止,没有边界的权利便是一种无休止的任意性的权利,必然弊害无穷。现代社会不仅重视规则的制订,更为重要的是严格按照规则办事。在处理医患纠纷问题上,我国不能说没有相应的法律、法规,但问题是在实践上,人们更多采取的是所谓的“协商机制”,而这种所谓的“协商机制”为医疗纠纷的升级、扩大化留下了很大的想象及去法制化的空间,这就是悲哀的所在。建立合乎现代社会要求的、契约兼顾情感的新型医患关系是未来发展的方向。而目前交通事故处理方法给医患纠纷的解决提供了很好的范例,笔者认为这可能是医患纠纷标本兼治的唯一出路!

  10 结论

  管理学有一个原则:做对的事,并把它做对。这里有两个维度,一个是这件事不管从法律层面、还是从百姓的根本利益或社会效益上都必须是对的;其次是把对的事做对同样不可忽视。当下在第一问题认识上可能还存在一定的差距;在第二个问题上更是歧见不断。笔者认为,要解决这些问题只有摒弃观念的束缚,部分利益阶层的羁绊,着眼于历史发展的趋势,从哲学的高度去审视,才有可能找到新的出路。中国传统心理始终有一个心结:不患寡患不均。现代心理学同样认为,人只有在满足基本生存需要的基础上,才可能向更高层次寻求发展。而公平、公正、公开是现代政治的最大亮点,也是社会最大的稳压器。医疗保障作为人的生存最基础,理应做的更好些,才能不枉人民对政府的期许。至于保障水平达到什么样的层次,这可以依据经济水平而定,并依照经济水平的不断提高而提高,但基本医疗人为地分层次,讲等级,这种选项是不可许的,是不符合人类文明社会发展的趋势,与一个国家的经济实力亦不存在必然的联系。在现有的体制机制上,政府并不需要投入很多,只要对医疗服务运行机制,如患者就医方式、医护人员流向、医疗服务价格、医患纠纷处理机制等在政策上做一些必要的微调,现有僵硬、死气沉沉、人们多年怨声载道的“看病难、看病贵”诟病将极大地得以改善。最后笔者想引用已故党和国家领导人胡耀邦同志的话语来结束本文:生气勃勃地在前进中犯错误的人,比那些实际上躺着不动的人要高出一百倍。因为前一种人虽然犯了错误,但还是说明他正在成长,正在成熟,正在那里发掘和发现某种程度上的真理;而后一种人,实际上却阻碍社会的前进,拖住大家不动。

【参考文献】
   1 托马斯·内格尔(著),万以(译).人的问题.上海:上海译文出版社,2004.

  2 季国清.利维坦的灵魂.哈尔滨:黑龙江人民出版社,2006:188.

  3 公共论丛.直接民主与间接民主.上海:三联书店,1998:137.

  4 陈荣苗.别让道德洁癖成为台湾民主的“脑梗塞”.凤凰周刊,2011,(386):60.

  5 陈圣祺.解析中国当代医患关系紧张的缘由.中华现代医院管理杂志,2005,3(10):883.

  6 满妹.思念依然无尽——回忆父亲胡耀邦.北京出版社,2005:473.


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