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医院内部控制的特点及内部控制制度设计的重点

来源:中华现代医院管理杂志 作者:向炎珍 2011-6-29
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摘要: 【摘要】 医院的特点决定了医院内部控制的特殊性。为了达到较好的内控效果,在设计医院内部控制制度时应特别关注其关键控制环节。 【关键词】 医院内部控制。关键控制环节 The characteristics of internal control in hospital and the focal points of establishing internal control system in hos......


【摘要】  医院的特点决定了医院内部控制的特殊性。为了达到较好的内控效果,在设计医院内部控制制度时应特别关注其关键控制环节。

【关键词】  医院内部控制;关键控制环节

 The characteristics of internal control in hospital and the focal points of establishing internal control system in hospital

  Yanzhen Xiang

  AbstractThe speciality of hospital decides the characteristics of internal control in hospital. In order to insure the effects of the internal control, special attention should be pay on the focal points of establishing internal control system.

  Key wordsinternal control in hospital;focal points of internal control

  Peking Union Medical College Hospital, Beijing 100730, China

  Correspondence to:Yanzhen Xiang,Email:chrisxiang@sina.com

  医院是医疗服务机构最重要的组成部分,其主要职能除了为病患提供检查、诊断、治疗、康复、预防保健、接生、计划生育等方面的服务外,还提供与这些诊疗活动相关的药品、医用材料器具、救护车、病房住宿和营养伙食等方面的服务。所以,从一定意义上讲, 医院不仅是医护人员为病人提供医疗服务的地方,同时,也是大量的医疗设备、药品和各种医用耗材消耗的场所。

  1 医院内部控制制度的特点

  医院的性质、提供医疗服务的方式、特殊的组织体系和机构设置、医护人员的职业特性、资金流、物资消耗等特性以及目前我国公立医院所处的外部政治、经济、法律环境和所承担的社会责任,决定了医院内部控制的有其自身的特点,概括起来,主要表现在以下几方面。

  1.1 病人安全和医疗风险控制是医院内部控制的中心和重心 医疗行业是一项技术复杂、难度大、差异大的“高危作业”,客观上任何诊疗活动本身都带有或多或少的固有风险,再加上病人情况千差万别,病情变化多端,许多疾病诊断、治疗、护理还会受医学研究和技术发展水平的限制,不少检查、治疗、护理方法本身就带有一定危险性,在这种情况下,为抢救病人,医护人员就要承担一定风险。此外,还可能会因为患者期望值高、实际治疗效果未达到预想的水平而采取的过激行为,或因个别媒体误导或炒作所引起的风险等等。最近颁布的《中华人民共和国侵权责任法》,专有第七章“医疗损害责任”,把医疗责任上升至法律的层面,进一步强化了医疗责任和赔偿,该部法律将于2010年7月1日起实施。今后医疗机构所面临的风险将比过去任何时期都更加复杂。病人安全和医疗风险控制成为医疗机构内部控制的重中之重。

  1.2 药品和各种医用耗材消费的特殊性 使得医院在药品耗材的准入、采购、保管和使用等环节的管理呈现其独有的特性。医院不仅是一个医生给病人诊治疾病的场所,也是一个各种药品和医用耗材的消费场所,因为通常治病离不开吃药,治疗过程需使用一些必要的耗材,由于药品和医用耗材与病人的治疗直接相关,关系到治疗效果和病人安全,与普通消耗品相比在管理方面有其特殊性,如医疗消耗材料,不仅包括如各种注射器、输液器、输血器、采血器、缝合器、吻合器、医用胶片、医用纱布等普通消耗材料,还包括一些特殊消耗材料,如眼人工晶体、人工关节、心脏起搏器等以及直接进入血管、肌肉、体腔进行诊断与治疗的医用耗材,药品中除了西药中药、中成药等大家常见的药品外,还有麻醉药品和精神药品等特殊药品。由于药品和耗材的特殊性以及上述两种物品消耗占医院支出比重较大(一般为70%左右),各医疗机构都要制定一系列的内部控制制度对药品和耗材采取资质审核、严格准入、条码跟踪、有效期实时管理、授权限制等一系列特殊的控制措施,确保各个环节安全才能最终保证病人的安全和医疗质量。

  1.3 医院收入呈现类型多,现金流量大的特点 医院的收入主要来源于医疗收费,在目前的体制下,医院主要实行按医疗项目收费,即按照国家规定的医疗服务诊疗项目的价格和药品、耗材的单价,根据病人在医院接受的诊疗项目和所消耗的药品耗材等进行收费。国家对公立医院的物价实行强制性管制,只有国家批准开展并且有收费标准的项目才能在医院开展,医院也必须按照国家公布的价格进行收费。由于国家规定的诊疗项目多,北京市发改委批准的北京地区各医院可以开展并收费的项目达到四千多项,加上每个医院一般有上千种的药品和耗材。如此多的收费品种按其性质进行分类后也达到几十项之多,加上由于政府长期投入不足和社会保障体系不健全,超过50%的医疗费用由病人个人负担,病人一般用现金支付,导致医院每天有大量的现金流入、流出。通常,一个大型综合医院每天的日门诊量为七八千例次,有时甚至超过一万例次,每天的收费次数在几万例次,每天的现金流达到几百万元。因而对收费业务的管理就成为医院收入管理的重点。

  1.4 医院的支出管理呈现开支项目多、医疗项目成本难以核算和确认的特点 医院的支出按照与医疗收入匹配程度的不同可分为三类。第一类是不直接与病人诊疗活动相关但维持医院运行所必然发生的间接费用如水费、电费、供暖费、房屋折旧费、设备折旧费、行政管理人员和后勤人员费用等,这部分支出与医疗收入没有配比关系;第二类是虽然与病人的诊疗活动相关但无法直接与医疗收入匹配的支出,如挂号人员、收费人员的费用,医疗辅助科室的支出等,第三部分是各临床业务科室发生的直接与病人的医疗服务活动相关、与医疗收费有较直接关系的费用,如药费、医用耗材费用、医护人员的费用等。上述三部分费用,除了病人直接消耗的药费和耗材的费用可以直接计入医疗项目的成本外,其他费用都需要按照一定方法进行摊销。由于摊销费用的比率远远大于直接计入费用的比率,加上由于医疗活动的复杂性,无法像制造业那样确定合理地摊销方法和标准,使得医院难以准确地将各项与收入不配比的费用合理、准确地摊销到各临床科室和医疗服务项目中, 导致医院的成本很难核算和控制。

  1.5 信息技术控制贯穿医院运行的各个环节 现代医院的运行越来越离不开信息系统的支持,目前在大型医院有多个信息系统在运行,如医生给病人诊断、开医嘱的医生工作站,护士执行医嘱的护士工作站,处理各种检查检验项目信息的PACS系统和LIS系统,药品管理与发放的PIS系统等等,信息系统运行的好坏不仅关系到医院运行的效率,还关系到病人的安全,已成为影响医院发展的关键环节之一。

  2 构建医院内部控制制度

  明确了医院内部控制的特点后,在设计医院内部控制制度时,就应该充分考虑这些特点,抓住关键控制环节才能制定出适合医院业务特性的行之有效的内部控制制度。

  2.1 设计医院内部控制制度时,一定要重视各个医院自身的文化和价值观 通常设计内部控制制度时更多的是考虑单位的组织体系、运行体系和管理体系,但与其他服务不同,医疗服务的对象是人,医疗服务的内容是给人治病,医院是一个体现人文关怀和人性化服务的场所,自古以来,在行医这个职业中,医德和医术从来都是相提并论,甚至医德更为重要。所以在设计内部控制制度时,一定要考虑医院的主流价值观,如果医院以经济利益为主要导向则很有可能会出现开大处方、过度医疗的问题,相反,在医院,却时常会出现因为医生为减轻病人经济负担而减少病人的检查项目从而出现漏诊后所引起的医疗纠纷。两种截然不同医院文化会对关键控制点的确定产生很大影响。

  2.2 从多个维度设计风险防范机制 医疗活动的风险来自各个方面,诊断、手术、用药、检查、抢救、护理等各个环节都有可能产生医疗差错或失误,有时还会因为与病人的沟通和交流不畅产生医疗纠纷,为了全面防范医疗风险,必须在各个环节建立起以预防为主、查处为辅的多维度防范体系。明确各个环节的规则和程序,制定相应的规章制度,保证业务活动有条不紊地进行,尽量避免差错和失误的发生。如我院针对手术环节制定了《手术安全核对制度》,规定在麻醉实施前由麻醉医师对病人身份、手术方式、知情同意、手术部位、麻醉安全检查、病人过敏史、术前备血等内容进行核对;在手术开始前第二次由手术医师、麻醉医师和巡回护士再次核对病人身份、手术部位,并确认风险预警内容;在病人离开手术室前第三次由手术医师、麻醉医师和巡回护士再次共同核对实际手术名称、清点手术用物、确认手术标本、检查皮肤完整性、动静脉通路、引流管、病人去向等。三方三次核对制度有效地防范了手术风险。在医用耗材的使用方面,我院不仅制订了《北京协和医院医用耗材管理办法》,还专门针对一些特殊耗材制订了《医疗器械植入物治疗跟踪制度》,在药品使用方面,不仅制订了《药品质量管理制度》、《药品质量问题报告及处理规程》,还针对特殊药品制订了《北京协和医院抗菌药物使用指导原则》、《麻醉药品、精神药品管理制度》、《血液制品用量监控措施》,对有效期不足6个月的药品制订了《近效期药品管理办法》。当然,制定制度只是预防风险的一个步骤,为了有效防范风险,还必须对制度的执行情况进行监督检查,加大对不法或无效率行为的查处力度,并设立补救措施和应急预案,只有这样才能做到多方面、多渠道堵塞漏洞,防范风险。

  2.3 严格的内部报告制度能有效地防范医疗风险 为了防范医疗风险,及时发现内部控制中的薄弱环节和漏洞、强化内部控制执行结果反馈的时效性和针对性、促进从不良事件和差错中学习、持续改进和完善医院内部控制制度,必须建立起严格的内部报告制度。考虑到医疗活动本身固有的风险性,为了鼓励当事人或当事科室及时上报不良事件、医疗隐患或内控缺陷,最好实行学习性、非惩罚性的强制报告制度,当不良事件、医疗隐患或内控缺陷发生后,当事人或当事科室愿意主动地在规定的时间内及时向主管部门报告。当然, 主管部门也要将安全隐患、不良事件和内控缺陷报告与责任事故报告加以区分,不应将当事人员或科室主动上报的不良事件报告或内控缺陷报告作为追究责任和过失差错处罚的证据,而应及时组织专人协同当事人员或科室调查差错发生的细节过程、分析导致差错产生的原因、对类似的问题进行归类,对系统性风险进行总结,及时修改和完善原有内部控制制度、优化现有管理体系和操作流程,规避系统性风险的出现。我院出台了《北京协和医院不良事件和病人安全隐患报告制度》和《药品差错事故管理制度》等,这些制度的实施收到了很好效果。

  2.4 不相容职务分离是加强医院收入管理特别是退费管理的重要手段 大型医院的业务流和现金流都很大,每天发生的收费业务和退费业务笔数都较多,为了保证从每一笔收费业务的准确性和全院收入的完整性,医院必须做到责任分离,相互牵制。在横向关系上,收费结算业务至少要经过彼此独立的两个或多个人员,即医院必须至少设立前台收费结算人员和后台费用审核人员两个相互分离的岗位,后台审核人员要对前台收费结算人员收费的准确性进行认真的稽核,形成相互制约的机制。但实际工作中,可能会发现医院有一种错误的倾向:为节约人力成本,在收费结算岗位愿意投入人力,而不愿意在审核岗位投入足够的人力,存在审核人员不足、审核工作不细致的问题。收入管理的另外一个重要环节是退费管理。由于种种原因,病人交费后又退费的情形常有发生,在过去一段时间内,有的医院的收费人员利用医院信息系统设计方面的漏洞和不相容岗位设置不齐备、退费分级审批流程不严格等内部控制方面缺陷,通过虚假退费套取现金,贪污公款,给医院造成较大的损失。此类问题不只在一个医院发生过。为了避免上述问题的出现,医院在设计退费流程时不仅要按照不相容职务分离的要求设置岗位,做到退费的人员不结账,结账的人员不退费,还要从纵向关系入手,使退费业务至少要经过两个或两个以上互不隶属的岗位和环节,即退费不仅需要财务部门领导审批,还应有业务经办人员如开医嘱的医生地审批,这样才能达到堵塞漏洞的效果。当然,这些审批最好能通过信息系统在网上进行,否则会给病人带来不便,容易引起医患矛盾。

  2.5 临床路径和科室预算管理是控制医院支出的有效途径 由于疾病的多样性和诊疗过程的复杂性,加上突发事件常有发生,各类支出很难标准化,医院在控制支出的过程中,既要做到节约开支、控制成本,又不能因此影响到医疗质量和病人安全,为此,需要把控制支出的责任落实到科室,通过加强科室预算的编制、执行、分析、考核达到控制支出的目标。此外,医院正面临国家对医疗卫生服务支付制度的重大改革,除了按医疗项目付费以外,正在逐步扩大单病种付费、按床日付费和按人头付费的范围,并在积极探讨临床路径及相关诊断组的付费机制,这些付费标准一旦确定,医院就必须加强对各诊疗项目的成本核算,确定项目预算,通过控制项目成本达到控制全院成本的目标。

  2.6 医院信息管理中要特别重视系统的权限管理 医院信息系统的运行关系到病人的安全和医疗风险,随着医生工作站的运用和电子病历的推行,很多诊疗活动都在信息系统中进行,如下达医嘱、执行医嘱、发送检查、检验结果报告、书写病历等等,如果没有严格而又科学的系统权限管理, 就有可能出现错误的医嘱、错误的检查检验结果报告以及被修改的病历等,其后果不堪设想。所以,必须做好系统授权管理并在运行中严格按照各自的授权使用系统。 总之,医院的内部控制和管理是一个复杂的系统工程,不仅涉及医院内部各项业务活动和各相关岗位,有些控制活动还涉及病人和病人家属,所以,在设计医院内部控制制度时,不仅要明确各项业务活动的基本控制点,还要结合医院特点,抓住重点,找到关键的控制点,针对关键控制点强化内部控制,只有这样,才能使医院以合理的控制成本达到最佳的控制效果的同时,减轻病人的负担,使病人看病变得更容易些。


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