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骨伤科常见的细菌培养菌株监测和药敏试验及抗菌药物的合理使用

来源:中华现代医院管理杂志 作者:刘伯让,薛彩霞,张嫩阁 2011-6-29
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摘要: 【关键词】 骨伤科 细菌培养菌株监测 药敏试验 抗菌药物 近几年来,由于创伤、手术等方式引起的骨伤科感染较为普遍,加之细菌耐药性的产生快而广,影响了骨伤科抗感染治疗的效果,给临床医师带来了较大的麻烦。为了更好地服务于骨伤科临床,掌握和了解近几年来骨伤科临床细菌感染的变化趋势以及常见细菌的耐药......


【关键词】  骨伤科 细菌培养菌株监测 药敏试验 抗菌药物

近几年来,由于创伤、手术等方式引起的骨伤科感染较为普遍,加之细菌耐药性的产生快而广,影响了骨伤科抗感染治疗的效果,给临床医师带来了较大的麻烦。为了更好地服务于骨伤科临床,掌握和了解近几年来骨伤科临床细菌感染的变化趋势以及常见细菌的耐药现状,给临床医师合理选用抗菌药物进行抗感染治疗提供科学的依据,并根据常见的细菌培养和药敏试验结果,指导临床医师正确、合理的选用抗菌药物。自2005年1月—2008年7月,笔者共培养、分离出4648株致病菌,用26种抗菌药物进行药敏试验,现总结报告如下。

  1 材料与方法

  1.1 标本来源及分布 本实验标本包括伤口分泌物、脓液、血液、穿刺液、死骨等,共培养分离出4648株菌株,其中伤口分泌物标本2621份,占56.4%;脓液标本1757份,占37.8%;血液标本117份,占2.5%;穿刺液标本125份,占2.6%;死骨标本28份,占0.6%。

  1.2 材料 (1)37℃培养箱;(2)培养基:血琼脂平板和普通琼脂平板;(3)抗菌药物共26种:头孢西丁、头孢吡肟、头孢哌酮/舒巴坦、头孢噻肟、头孢他啶、头孢曲松、头孢唑啉、头孢哌酮、庆大霉素、青霉素G、万古霉素、妥布霉素、红霉素、氯霉素、阿米卡星、环丙沙星、氨曲南、四环素、哌拉西林、呋喃妥因、复方磺胺甲恶唑、苯唑西林、替考拉宁、利福平、亚氨培南、氨苄西林。以上药物均采用杭州天和微生物试剂公司和北京天坛药物生物技术公司生产的药敏纸片,含量均为每片30μg,且均在有效期内。

  1.3 方法 将送检标本接种于血琼脂平板上,有氧条件下37℃培养24h,经过观察菌落形态,革兰氏染色,依据《全国临床检验操作规程》,进行生化鉴定,确定细菌种属,将细菌均匀涂抹于普通琼脂平板上,贴上药敏纸片,经37℃培养箱培养24h,量出抑菌环直径,记录实验结果。

  2 目前我院临床应用抗菌药物主要存在的问题

  我们在长期的工作实践中,经过反复、多次调查发现,骨伤科临床医师在进行抗感染治疗时,使用抗菌药物普遍存在以下几个方面的问题: (1)盲目使用抗菌药物。部分临床医师在治疗感染时,不做细菌培养和药敏试验,忽略了病原学检查,不是根据细菌培养结果和药敏试验结果来选用抗菌药物,而是凭习惯和临床经验来选用。(2)过分依赖抗生素的作用。对抗生素的使用太多、太滥,而忽略了对其他抗菌药物的使用。据报道,大约有50%以上的病人使用抗生素治疗[1],而忽略了对其他抗菌药物的使用。(3)抗菌药物使用不当。由于对抗菌药物的作用特点了解不够,选择药物时针对性不强,选用了无效或疗效不确切的药物,如感染选用青霉素。(4)使用抗菌药物时对个体差异重视不够,如对病人的年龄、性别以及全身体质状况的不同,避免抗生素使用造成毒副反应的发生。(5)给药方案选择不当,如预防性用药范围过大,成为诱导细菌产生耐药性发生的重要原因。(6)联合用药使用不恰当。

  3 细菌培养结果和药敏试验结果

  3.1 细菌培养结果 我们从2005年1月—2008年7月共培养、分离、鉴定出4648株致病菌,见表1。

  表1 细菌培养结果

  细菌名称菌株数(%) 大肠埃希菌848(18.2) 铜绿假单胞菌761(16.4) 金黄色葡萄球菌390(8.4) 肺炎克雷伯菌372(8.0) 表皮葡萄球菌320(6.9) 鲍曼不动杆菌230(4.9) 凝固酶阴性葡萄球菌210(4.5) 溶血葡萄球菌98(2.1) 阴沟肠杆菌97(2.1) 肺炎链球菌92(2.0) 粪肠球菌73(1.6) 奇异变形杆菌55(1.2) 弗氏柠檬酸杆菌50(1.1) 草绿色链球菌48(1.0) 流感嗜血杆菌47(1.0) 产气肠杆菌46(1.0)

  从表1可以看出,本研究常见的细菌感染主要以条件致病菌为主,这和以前统计资料报道的相比[2]没有发生明显的变化,大肠杆菌、铜绿色假单胞菌、金黄色葡萄球菌、肺炎克雷伯菌等排在前4位,分别占18.2%、16.4%、8.4%和8.0%,革兰阴性杆菌已超过革兰阳性菌,成为骨伤科感染的主要致病菌,其中大肠埃希菌、铜绿假单胞菌、肺炎克雷伯菌、鲍曼不动杆菌、阴沟肠杆菌等为感染的主要致病菌。革兰阳性菌中金黄色葡萄球菌感染仍很严重,占8.4%,我们分析这可能与临床用药不规范或大剂量使用抗生素有关。

  3.2 药敏试验结果 见表2。表2 药敏试验的敏感率(%)

  注:MRSA:苯唑西林耐药的金黄色葡萄球菌;MSSA:苯唑西林不耐药的金黄色葡萄球菌;MRCNS:苯唑西林耐药的凝固酶阴性葡萄球菌;MSCNS:苯唑西林不耐药的凝固酶阴性葡萄球菌

  大肠杆菌是埃希菌属的典型代表,由表2可以看出,以大肠杆菌为代表的埃希菌属的药敏试验结果,亚胺培南的敏感率为100%,头孢他啶为94.0%,头孢吡肟为89.0%,其他依次为呋喃妥因87.6%,头孢曲松86.8%,头孢哌酮/舒巴坦84.4%,头孢西丁81.1%,复方磺胺甲恶唑81.5%,氨曲南80.6%,头孢噻肟76.6%,头孢唑林68.1%,哌拉西林21.1%,氨苄西林12.4%,四环素17.9%。 铜绿假单胞菌的敏感率最高是亚胺培南,为81.5%,其次为头孢他啶74.8%,头孢吡肟为69.2%,阿米卡星为68.1%,哌拉西林为66.5%,环丙沙星为65.3%,环丙沙星35.4%,头孢哌酮/舒巴坦为64.8%,庆大霉素为58.2%,头孢哌酮为53.3%,氨曲南51.8%,妥布霉素为45.1%。 肺炎克雷伯菌是条件致病菌,近年来本属细菌因能产生ESBLs(超广谱β-内酰胺酶)等耐药机制,导致对常用的β-内酰胺类抗生素耐药,应引起重视。由表2可以看出:亚胺培南的敏感率为100%,头孢吡肟为88.7%,头孢西丁为86.8%,头孢他啶84.8%,头孢曲松83.1%,头孢哌酮/舒巴坦79.3%,氨曲南73.2%,头孢噻肟70.6%,头孢哌酮70.6%,头孢唑林61.9%,环丙沙星51.0%,呋喃妥因43.5%,复方磺胺甲恶唑34.7%,哌拉西林30.8%。 葡萄球菌对苯唑西林的敏感性,用于判断标准中介的菌株应当加做确证试验[3]。临床上常以是否产生凝固酶将葡萄球菌分为凝固酶阳性和凝固酶阴性葡萄球菌。由表2可以看出(1)万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因、对MRSA、MSSA、MRCNS、MSCNS,敏感率均在90%以上,抗菌效果非常好,均可作为首选药物。(2)对MRSA:敏感率依次为万古霉素100%,替考拉宁100%,呋喃妥因90.9%,利福平80.2%,氯霉素67.6%,复方磺胺甲恶唑48.5%,四环素21.2%,阿米卡星13.2%,庆大霉素12.1%,环丙沙星5.8%,红霉素3.7%,苯唑西林和青霉素不敏感。(3)对MSSA:敏感率为苯唑西林100.0%,万古霉素100.0%,替考拉宁100.0%,呋喃妥因100.0%,阿米卡星95.6%,利福平92.1%,氯霉素85.7%,复方磺胺甲恶唑84.2%,庆大霉素83.8%,环丙沙星82.6%,四环素67.6%,红霉素35.8%,(4)对MRCNS:敏感率万古霉素为100.0%,替考拉宁100.0%,呋喃妥因95.6%,阿米卡星93.2%,利福平75.5%,氯霉素55.3%,庆大霉素51.0%,四环素44.4%,环丙沙星27.8%,复方磺腚甲恶唑26.4%,四红霉素13.3%,苯唑西林和青霉素不敏感。(5)对MSCNS:苯唑西林100.0%,万古霉素100.0%,替考拉宁100.0%,阿米卡星100.0%,呋喃妥因96.8%,利福平88.9%,庆大霉素87.1%,氯霉素72.1%,环丙沙星67.6%,四环素55.2%,复方磺胺甲恶唑48.7%,红霉素32.7%,青霉素18.7%。

  4 讨论

  骨伤科临床抗感染治疗应用抗菌药物的基本原则:(1)若诊断为细菌感染者,方有指征应用抗菌药物,经各种检查手段初步诊断为细菌性感染者方有指征应用抗菌药物,缺乏细菌及其他病原微生物感染的证据,诊断不能成立,以及病毒性感染者,均无指征应用抗菌药物。(2)尽早查明感染病原菌,根据病原菌种类及细菌药敏试验结果选用抗菌药物。抗菌药物品种的选择上,应根据病原菌种类及病原菌的药敏试验结果而定。(3)按照药物的抗菌作用特点及其体内过程特点选择用药。骨伤科临床医师应根据各种抗菌药物的药效学和人体药代动力学的不同特点以及各有的不同的临床适应证,正确选用抗菌药物。(4)抗菌药物治疗方案应综合骨伤患者的病情、病原菌种类、药敏试验结果及抗菌药物的特点,综合制订。

  4.1 对不同细菌的药物应用 由表2可以看出,如果不考虑价格和其他因素,单从疗效方面考虑:针对大肠杆菌抗感染治疗首选药物:亚氨培南、头孢他啶、头孢吡肟;次选药物;呋喃妥因、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、头孢西丁、氨曲南,疗效一般但可以选用的药物:头孢唑啉、头孢噻肟;不选药物:氨苄西林、哌拉西林、环丙沙星、四环素。 铜绿假单胞菌临床常用抗菌药物的耐药性呈逐年增加的趋势[4],铜绿假单胞菌的耐药性机理是由于β-内酰胺酶的产生,菌细胞膜外通透性的降低以及菌体蛋白结构、功能的改变,使药物不能到达有效部位所致。细菌在繁殖过程中产生的β-内酰胺酶能水解多种抗菌药物,引起抗菌药物失活[5]。耐药的铜绿色假单胞菌感染常导致严重后果,是骨伤科临床治疗的一个难点。由表2可以看出,针对铜绿假单胞菌首选药物:亚胺培南;次选药物:头孢他啶、头孢吡肟、阿米卡星、哌拉西林、环丙沙星、头孢哌酮/舒巴坦;疗效一般但可以选用的药物:庆大霉素、头孢哌酮、氨曲南、妥布霉素。 抗感染治疗以肺炎克雷伯菌为代表的克雷伯菌,首选药物:亚胺培南、头孢吡肟、头孢西丁;次选药物:头孢他啶、头孢曲松、头孢哌酮/舒巴坦、氨曲南、头孢噻肟、头孢哌酮、头孢唑林;疗效一般但可以使用的药物;环丙沙星、呋喃妥因、复方磺胺甲恶唑、哌拉西林。 针对葡萄球菌,三种药物万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因对MRSA、MSSA、MRCNS、MSCNS的敏感率均在90%以上,抗菌效果非常好,均为首选药物;对MRSA:首选药物:万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因;次选药物:利福平、氯霉素、复方磺胺甲恶唑。不选药物:四环素、环丙沙星、阿米卡星、庆大霉素、红霉素;对MSSA:首选药物:苯唑西林、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因、复方磺胺甲恶唑、阿米卡星、环丙沙星、庆大霉素、利福平、氯霉素,首选使用的药物比较多,次选药物:四环素,不选药物:红霉素、青霉素;对MRCNS:首选药物:万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因、阿米卡星,次选药物:利福平、氯霉素、庆大霉素、四环素,不选药物:红霉素、青霉素、环丙沙星、复方磺胺甲恶唑;对MSCNS:首选药物:苯唑西林、万古霉素、替考拉宁、呋喃妥因、阿米卡星,次选药物:利福平、庆大霉素、四环素、氯霉素、环丙沙星,不选药物:红霉素、青霉素、复方磺胺甲恶唑。

  4.2 药敏试验为临床医师选择抗感染药物的科学依据 其意义:(1)可预测抗菌治疗的效果,若结果为“敏感”时,说明治疗结果可能有效,若结果为“耐药”时,说明该药物治疗肯定失败;(2)指导临床医师合理选择使用抗菌药物;(3)监测耐药性,分析耐药菌的变迁。所以说骨伤科临床医师选择抗感染药物进行药敏试验非常重要,否则,将导致盲目使用抗菌药物或抗菌药物使用不当影响治疗效果。

  4.3 骨伤科创伤及术后感染是较为常见的并发症 由于感染菌株类型的不断变化和院内交叉感染及耐药菌株的逐年增加,药敏指导下的个体化用药显得非常重要。骨伤科混合感染主要分布在开放性骨折和慢性骨髓炎等,慢性骨髓炎大部分是由于开放性骨折外伤感染得不到有效治疗继发感染所致混合感染,混合感染以G-杆菌与G+球菌为主,其中主要是铜绿假单胞菌和金黄色葡萄球菌,G-杆菌混合感染中铜绿假单胞菌和普通变形杆菌为主,G+球菌混合感染中金黄色葡萄球菌和表皮葡萄球菌为主,可见条件致病菌参与混合感染较为普遍。混合感染菌株的耐药性明显高于单一菌株,而且多重耐药和不对称耐药现象较为严重,而细菌耐药性的增加与使用抗菌药物的量、频率是有直接关系的。抗生素的选择和个体化用药非常重要,临床应根据药敏试验结果,首先选择对两种细菌均敏感的单一抗生素进行治疗,除细菌与真菌混合感染应同时选择抗真菌药物联合用药外,一般的混合感染应尽可能减少联合用药,防止抗生素的滥用。

  4.4 关于联合使用抗菌药物的问题 据我们多年的工作经验和体会,骨伤科许多感染如开放性骨折、慢性化脓性骨髓炎等多为混合性感染,甚至还有一些暂时病原菌不明的严重感染及其他原因导致的院内感染,耐药现状越来越严重,这种情况我们建议临床医师多采用联合用药。下面探讨几个联合用药的问题。

  4.4.1 联合用药的适应证 (1)病原菌尚未查明的严重感染;(2)单一抗菌药物不能有效控制的需氧菌和厌氧菌混合感染,或者有2种或2种以上的病原菌的严重感染;(3)需要较长时间的治疗,但病原菌易对某些抗菌药物产生耐药性的感染;(4)由于药物协同抗菌作用,联合用药使毒性较大的抗菌药物剂量减少。

  4.4.2 联合用药的目的 联合用药的目的是获得协同作用、相加作用,避免拮抗作用。 简明公式: 协同作用:1+1>2;相加作用:1+1=2;无关作用:1+1=1;拮抗作用:1+1<1。

  4.4.3 联合用的条件 (1)抗菌药物的抗菌谱应尽可能广。这对未查明病原菌的严重感染尤为重要。(2)联合用药的两药中,至少有一种对病原菌具有良好的活性,另一种也不宜高度耐药。(3)病原菌对两种或两种以上药物无交叉耐药性,联合药敏呈协同作用或相加作用。(4)两种(或两种以上)药物具有相似的药代动力学特征。

  4.4.4 不合理的联合用药后果 (1)使耐药菌株增多;(2)联合用药的疗效降低;(3)不良反应增多(指毒性反应,过敏反应等);(4)二重感染发生的机会增多;(5)浪费药物,增加患者的医药费用负担;(6)给患者以虚假的安全感,贻误正确治疗。

【参考文献】
   1 陈民钧,王辉.要重视耐药监测.中华检验医学杂志,2002,25(2):325-326.

  2 宋宝莲,刘伯让,刘尚才.330例化脓性骨髓炎细菌培养及药敏试验结果分析.中医正骨,2002,12(5):9.

  3 马越,姚蕾. 中国51家医院2000年葡萄球菌属临床分离菌株耐药性.中国抗感染化疗杂志,2002,2:24-26.

  4 马越,姚蕾,陈红波,等. 临床常见细菌耐药性问题.中国抗菌药物杂志,2002,27(3):129-137.

  5 张卓然,倪玉星.临床微生物学和微生物学检验.第3版,北京:人民卫生出版社,2006:163.


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