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规范行为管理 构建和谐医保

来源:《中华现代医院管理杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【摘要】 随着城镇职工医疗、居民医疗保险、新型农村合作医疗保险的启动,使医院构建科学医疗保险管理体系面临新的课题,我院通过建立健全信息宣传网络,简化操作程序,规范医疗行为,建立医疗费用监督控制长效机制,设立医保服务中心等医保管理模式、方法、效率等方面的转化,实现了医患管三方同步提高、和谐发展的......


【摘要】  随着城镇职工医疗、居民医疗保险、新型农村合作医疗保险的启动,使医院构建科学医疗保险管理体系面临新的课题,我院通过建立健全信息宣传网络,简化操作程序,规范医疗行为,建立医疗费用监督控制长效机制,设立医保服务中心等医保管理模式、方法、效率等方面的转化,实现了医患管三方同步提高、和谐发展的新格局。

【关键词】  医疗保险;医疗行为;医院管理;医疗费用

山东省泰安市中心医院是一所三级甲等综合性医院,承担着泰安市市直近50%及各县市区医保定点医院管理任务。该市自2001年4月启动实施城镇职工基本医疗保险,2003年开始试行了新型农村合作医疗,2007年9月又成功实施了城镇居民医疗保险,至此,已经形成的三大医疗保障体系基本覆盖了城乡居民。社会医疗保障功能的不断增强,为当地经济发展和城乡居民共同富裕注入了极大的活力。

    但随着医保覆盖面的不断扩大,以及各县市区医疗保险以及居民医疗保险的启动,参保人员骤然增多,原来的工作模式逐渐难以适应大幅度工作量增加的需要:临床医生对各县市区医保政策规定、操作流程、药品诊疗项目医保类别掌握感到吃力,参保人员自身对医保患者就医流程、医保登记审核、报销结算的内容和程序也不甚了解,导致在医疗、结算报销、咨询服务工作中出现了一些障碍问题,甚至引发了医患、医管、管患之间的矛盾和纠纷。为此,我们根据各级医保政策要求,结合医院实际情况,采取以下措施。

    1  建立健全信息宣传网络,提供快捷、有效信息服务平台

    医保政策及具体实施措施处于不断调整完善之中,对于工作在一线的医护人员及社会参保人员在短时间内掌握政策调整情况,难度较大。为不断增强医、患、管各方面的积极参与意识,尽快提高参与人员医保政策水平和可操作能力,进一步建立健全了信息宣传网络。

    1.1  在各科室设立了医疗保险兼职管理员,并定期进行培训  医疗保险兼职管理员在院医疗保险办公室的领导下,协助科主任做好所在定责科室医保工作的宣传教育、沟通协调、督导检查和指导服务等医保工作。建立了医疗保险管理员定期培训制度,遇有政策调整,我们首先培训医保管理员,然后由医保管理员向科室传达落实,并将医保政策规定做成问卷形式,在全院人员中进行考试。

    1.2  强化学习,形成宣传氛围  根据政策调整,充分利用医院网站、院内电视台、院报、院刊、宣传栏等多种形式宣传医保改革精神,并定期、不定期举办各级各类人员的医保知识培训班,多次召开定责医师、定责科室负责人会议,并在主管护师、新职工培训班上宣讲医保政策规定,操作规范,解答医护人员提出的问题,强化医护人员的医保意识、费用意识和竞争意识。

    1.3  充分利用现代化信息工具,扩大宣传范围  随着居民生活信息化的普及,网络逐渐成为有效的宣传和查询工具,我院将医疗保险人员就医流程、各类医保人员住院须知、医疗保险操作规程挂在医院网站上,方便社会人员查询,促使参保人员就医做到心中有数,避免发生因不了解医疗保险政策规定而导致的费用延缓或不能结算。

    1.4  病房内张贴“参保人员住院须知”,让患者增加医保意识,加强自我管理  在各病房显著位置张贴了医院统一制作的“参保人员住院须知”,包括各县市区医保人员住院手续、报销比例等简要内容。随着居民医疗保险的启动,以前未收治过医保患者的科室相应被确定为医疗保险定责科室,如小儿内外科,为强化病房的医保管理,专门设计制作了“医疗保险患者身份审核确认单”,所有入院的患者在建立病历时填写,由主治医师、护士长、患者或亲属在确认单上签字认可,加强了医保患者的身份确认和审核。

    2  简化操作程序,规范医疗行为,促使各项工作科学化制度化

    医疗保险以县市为统筹单位,各县市具有一定的管理权限,与我院签订定点医院协议5家县区,由于各县区的门诊、住院操作规程、落实措施不尽相同,极易引起临床医务人员的混淆,落实医保规定难以到位。因此,为形成一套既符合上级医保政策规定,又便于操作的系统、规范的医保管理程序,我院遵循医疗保险基本原则、总体思路大体一致的要求,与各县区医疗保险经办和领导机构进行了深入沟通,确定了规范统一的医保管理程序。

    2.1  统一了医疗保险住院登记手续  规范了医疗保险统筹基金不予支付费用项目使用审定表的填写。(1)要求各科医保管理员对参保人员进行身份确认,并在患者病历首页盖“参保人员”章。(2)患者使用医疗保险统筹外项目时,主管医师必须告知患者同意,并要求患者或家属在统一设计的《医疗保险基金不予支付费用项目使用审定表》上签字认可。

    2.2  标注医疗项目医保类别  (1)审核医保字典,对医院收费项目和医保结算项目对接的字典重新进行了维护,不能确定类别的项目,先由临床医师进行确认,经医疗保险主管部门予以认可,力争做到准确无误;(2)对所有的诊疗项目标注了医疗保险类别(甲类、乙类和统筹外),为医生准确查询,并及时告知患者,增强了患者的知情权,使患者明明白白消费。

    2.3  规范医保病历管理  (1)严格按照病历书写规范及时记录,突出记录患者病情变化,医嘱必须及时、准确,全面反映治疗用药的情况,报告单齐全。(2)出院带药按照医疗保险规定,不得超量或重复带药。

    3  建立医疗费用监督控制长效机制

    医疗保险费用控制,一直是医疗保险研究工作的重要课题,医保基金的有限性决定了执行“收支平衡”的费用政策,制约医生和患者都不可能无节制地使用医疗统筹基金,因此,如何激发和调动医务人员的工作积极性,在保障参保人员的基本医疗需求的基础上,节约医疗保险基金,降低患者自负比例,是各个医保部门的工作重点。

    3.1  科学制定医保患者费用统计分析制度  2006年,为落实我市对医保患者实行“定额结算、总量控制”的结算办法,建立了临床科室医保患者费用统计工作制度。在前几年数据积累的基础上,结合科室业务发展情况,对每个科室设定了相对合理的人均定额,超定额部分,由科室承担相关费用。为保证危重患者的救治,防止推诿,对重症患者的医疗费用,由医院承担一部分后,再计入科室总费用。

    3.2  建立费用公示制度  每季度对临床科室收治医保患者的情况进行统计分析,包括收治人数、人均费用、医药比、人均住院日等影响住院费用重要指标,将分析结果在全院通报并发放各科室。

    3.3  不断探索医疗费用控制的新方法  2006年,我院对12个单病种实行了限价管理,对6个临床科室引入临床路径管理,对科学控制医保医疗费用的增长发挥了积极作用,积累了数据和经验。

    4  以人为本,诚信服务,构建和谐医保

    随着医保工作信息化的发展,门诊慢性大病和各县区医保、新农合经办机构相继实行医院内结算业务,医院承担的医保业务经办种类越来越多。为真正体现“以人为本”的服务理念,为患者创造温馨、便捷的服务,医院专门成立了医保服务中心。

    4.1  扩大服务场所,更新服务设备  将面积100多平方米,年收入几百万元的门诊便民药房撤销,改造装修成医保服务中心。服务中心提供“柜台”敞开式服务,在大厅设立了医保咨询台,发放住院须知、门诊须知、就医流程等各种宣传材料,便于患者学习查询。

    4.2  提高工作人员综合素质,增强服务能力  对在服务中心工作的人员,首先进行政策和业务培训,合格后方可正式上岗。工作人员要在中心各个岗位进行轮转,熟悉和掌握各道工序和各个工作环节,形成一人多能的工作局面。

    4.3  实行节假日值班制度和“首问”负责制  为保证参保人员在节假日就医,增加了工作人员,实行节假日值班。落实首问负责制度,患者咨询的问题,谁第一个接待,谁负责到底,直到患者满意为止。


作者单位:泰安市中心医院,山东泰安 271000


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