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综合性医院病史管理探讨

来源:中华现代医院管理杂志 作者:邵印麟 王明治 陈烨 2005-9-29
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摘要: 【摘要】 目的 探讨综合性医院病史管理模式、考核制度。方法 建立行之有效的病史质量考核标准,固定的检查队伍,每月定期抽查病史质量,辅以经济杠杆调节,完善了病史质量管理体系。结果 两年来病史质量明显提高,客观指标分析,2001年7月~2003年6月病史检查的平均分数后12个月明显高于前12个月。主观指标检查上,经市、......


   【摘要】 目的 探讨综合性医院病史管理模式、考核制度。方法 建立行之有效的病史质量考核标准,固定的检查队伍,每月定期抽查病史质量,辅以经济杠杆调节,完善了病史质量管理体系。结果 两年来病史质量明显提高,客观指标分析,2001年7月~2003年6月病史检查的平均分数后12个月明显高于前12个月。经统:P<0.01差异有非常显著性。主观指标检查上,经市、区卫生局医疗质量检查,均对我院的病史质量管理体系表示肯定。结论 病史书写质量的管理应为医院医疗质量监控部门长抓不懈,与时俱进,不断开拓创新。

  关键词 病史管理 考核 医疗质量
     
  书写完整规范的病史是培养临床医师思维能力的基本方法,也是提高临床医师业务能力的重要途径,病史书写质量的优劣是考核其实际工作能力的客观标准之一。因此,医院要求医师以高度负责的敬业精神,以实事求是的科学态度,提高对病史重要性的认识,我院根据卫生部发布的病史书写规范制定病史书写的评分标准,建立科学的检查考核体系,把病史书写质量纳入医院医疗服务质量监管范围,在医疗质量管理考核体系中,将其作为一个重要的指标予以考核,奖罚有据,使我院的病史质量有进一步的提高。现就我院近两年来病史管理工作中的成功经验和存在问题作一探讨。
   
  1 基本情况
   
  我院是一所有70年历史的二级甲等综合性医院,核定床位数为504张,实际开放床位数为567张,自2001年7月~2003年6月,每月出院病史数为513~727份,平均每月出院病史数为(629±54)份。
   
  1.1 病史管理方法 我院实行病史管理主治医师负责制,即病组主治医师对本组每份住院病史全面负责,包括病史书写、管理及质量的检查。每份病史在病人出院后,经主治医师全面检查评分后,送病史室存档。
   
  医务科负责对每份住院病史质量进行全面管理,每月均对病史进行督查,督查工作分为三部分进行。(1)医务科每月下旬组织各临床科室医学干事对当月出院病史进行抽查,抽查的病史经各科室交叉检查,评分后汇总至医务科。(2)医务科每月下旬组织各临床科室科主任对当月出院病史进行抽查,由科主任全面检查,评分后汇总至医务科。(3)医务科聘请专职医师,随机对每月出院病史进行检查,评分后汇总至医务科。

  1.2 标准、结果与奖罚
   
  1.2.1 标准 根据卫生局有关病史质量考核要求的精神,我院制定《住院病史质量评审标准》。分别从首页与楣栏、出院小结、病史、诊断、诊疗计划、病程记录、输血、术前小结、手术记录、合理用药、合理检查、合理治疗、合理收费、其他等十四个方面作详细的评分标准,下发至每位医师,参照执行。
   
  1.2.2 结果 每份病史评分后均上报至医务科,医务科每月汇总病史自查和抽查的分数,进行考核。将存在的问题在科主任例会上讲评。2001年7月~2003年6月所有自查病史均在90分以上。
   
  因医学干事抽查的病史有抽查随机,样本数稳定在110份;评分标准较客观;检查科室互为交叉等特点。故将医学干事抽查的病史分数作为病史医疗质量的考核标准。2001年7月~2003年6月医学干事检查病史成绩见表1。
  表1 2001年7月~2003年6月医学干事检查病史成绩(略)
   
  1.2.3 奖罚 根据《普陀区人民医院综合目标管理责任制考核条例》规定,每月由医院质量考核小组检查出院病史,每份病史>90分者奖30元;80~90分者不奖不扣;<80分扣30元。在院病史质量按标准扣奖。2002年7月起,经职代会审议通过,将以上标准调整为每份病史>95分者奖30元;90~94分者奖20元;80~90分者不奖不扣;<80分扣30元。
   
  2 成功经验
   
  2.1 加强制度建设,全面检查督查 我院是有70年历史的二级甲等综合性医院,长期以来,在医院管理、医疗质量的监控、病史的管理等诸多方面有自身独特的经验,但随着社会主义市场经济的发展,医院经营机制的转变,给病史书写质量的管理提出新的要求,面对挑战,我们首先从管理着手,按照卫生部的《病史书写基本规范》,强化各项考核指标,组织医生学习贯彻,同时配合出台病史质量的奖罚条例,认真落实做到有奖有罚。在具体实施中,加强检查力度,建立三支固定的检查队伍,每月定期抽查病史质量,及时总结,发现问题及时反馈到医生本人,强调整改,以提高认识为主,经济扣罚为辅为原则,使我院病史质量不断提高。
   
  2.2 病史质量全面提高 自2001年7月以来,我院病史质量明显提高,表现在:客观指标评分上,从表1可见2001年7月~2003年6月病史检查的平均分数后12个月明显高于前12个月。经统计:t值为5.158,t 0.01(11)为3.106,t>t 0.01(11)  ,P<0.01差异有非常显著性。主观指标检查上,自2001年7月以来,我院共接受市卫生局医疗质量检查2次,区卫生局医疗质量检查2次,在检查中均对我院的病史质量管理体系表示肯定。
   
  2.3 经济杠杆作用明显 自实行病史质量经济考核制以来,病史质量从单纯的主观医疗质量考核为客观的经济指标来衡量,每位医生对本组每月出院病史数,应得收入事先 估计,对每份扣罚病史,均会主动到医务科来询查原因,或对检查结果表示认同,或对检查结果提出疑义,从而使病史书写质量规范的概念有不断的提高。同时从表1可见2001年7月~2003年6月病史检查的平均分数后12个月明显高于前12个月,结合2002年7月调整后的奖励措施来看,经济杠杆作用明显有效。

  3 存在的问题
   
  3.1 病史自查流于形式 自2001年7月~2003年6月各病组的病史自查表看,1万5千余份自查病史,全部在90分以上,均为甲级病史。而实际抽查病史中,仍有1.1%~12%的80分~90分的乙级病史,这些乙级病史也是属自查病史中的甲级病史,一方面说明病组主治医师对病史质量要求理解不足;另一方面也说明各病组为单纯追求经济效益而抱侥幸心理,如何加强每个医生真正认识病史质量的重要性是今后我们工作的方向。
   
  3.2 手术科室与非手术科室病史质量差异明显 我们在检查中发现如下规律,非手术科室的病史质量好于手术科室;大型科室的病史好于小型科室。主要原因是部分医生认为:非手术科室的医疗质量由病史来体现,而手术科室的医疗质量由手术体现;大型科室较为规范而小型科室由于人员少,忙于临床日常工作,而忽视病史书写质量。
   
  4 结论

  自《医疗事故处理条例》实施以来,病史作为医疗档案已上升至法律地位,医护人员对病史书写的认识应进一步提高,要从法律的角度来认识。认识的提高应是一个长期的渐进的过程,医务科作为医疗质量监控部门应长抓不懈,与时俱进,不断开拓创新病史书写质量的管理。

  作者单位:200060上海普陀区人民医院医务科 

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