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上海市医保定点医院医保办组织结构现状调查

来源:中华现代医院管理杂志 作者:李秀娟 吴雁鸣 周海洋 李建梅徐亦斌 冯延民孔南玲张莲红 郑卓 徐敏王惠心 刘根妹 2005-9-29
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摘要: 上海市自1996年5月开始实施企业职工住院医疗保险,目前已发展到覆盖700多万参保人,包括住院、普通门急诊和门急诊大病的较全面的医疗保险体系。不少定点医疗机构在上海市医疗保险实施初期,为适应新的形势和配合医疗保险的有关工作,已设立了相应的管理部门———医院医保办 [1] 。2002年3月上海市基本医疗保险出台定点......


   上海市自1996年5月开始实施企业职工住院医疗保险,目前已发展到覆盖700多万参保人,包括住院、普通门急诊和门急诊大病的较全面的医疗保险体系。不少定点医疗机构在上海市医疗保险实施初期,为适应新的形势和配合医疗保险的有关工作,已设立了相应的管理部门———医院医保办 [1]  。2002年3月上海市基本医疗保险出台定点医疗机构暂行管理办法,也明确要求,三级医疗机构及二级综合医疗机构必须有医院医疗保险管理部门和人员 [2]  。无论是医院主动设置的医疗保险管理部门还是医疗保险管理机构要求医院设置的医疗保险管理部门,都未对其隶属关系、岗位设置、人员配备等进行详细描述,各医院医保办的隶属关系、人员配备、工作模式也不尽相同。而一个机构或部门的隶属关系、岗位设置、人员配备对其工作效率和效果影响极大,为描述医院医保办组织结构框架,寻找高效率  的组织结构模式,我们对上海市二级以上医疗保险定点医院医
保办设置情况进行了调查。

   1 资料来源及方法

    1.1 资料来源 上海市医疗保险共有定点医疗机构518 家,其中三级医院37家,二级医院161家,一级医院(含社区卫生服务中心)320家。本调查共向53家医院发出了调查表,其中三级医院23家,二级医院30家,回收调查表40份,其中三级医院回收17份,二级医院回收23份,总回收率75.47%,分别回收率为73.91%和76.67%。本研究未选择一级医院作为研究对象,因为一级医院(社区卫生服务中心/社区卫生服务站)医疗保险是否纳入定点医疗机构全国目前尚不统一 [3]  ,上海基本医疗保险对一级医院是否设置医保办也未做特别要求 [2]  ,医疗保险对一级医院支付方式也将有别于其它医院。  

     1.2 分析方法 采用调查法和统计法,调查统计各医院医保办设置情况、医院医保办隶属关系、医院医保工作管理模式、医保办岗位设置和人员配置等。

   2 结果

   2.1 医保办设置情况 在收到的40份调查表中,有37家医院设立了医保办,占92.5%,未设置医保办的3家,占7.5%,其中2家正在筹办。

    2.2 医保办隶属关系 医保办独立设置的22家,占59.46%,隶属于医务处(部、科)的14家,占37.84%,隶属于其它部门1家,占2.7%。见表1。

    2.3 医保工作管理模式 医院医保工作由医保办通盘负责(模式1)的29家,占72.5%。医院医保工作住院部分由医保办负责、门诊部分由门诊部负责(模式2)的6家,占15%。5家为其它管理模式(模式3)。见表2。

   2.4 医保办岗位设置及人员配备 见表3。表1 37家医院医保办隶属关系医院分类 独立设置 隶属医务   表3 医保办岗位设置及人员配备岗位 设置医院量及所占比例    二级医院 三级专科 三级综合 小计 比例(%)

   2.4.1 40家医院中配置医保病历检查人员38家,占95%,其中专职、兼职各19家。病历检查人员隶属于医保办的25家,占65.8%,隶属于其它部门的13家。

    2.4.2 40家医院中配置处方审查人员33家,占82.5%,专职16家、兼职17家。处方审查人员隶属于医保办的7家,占17.5%,隶属于其它部门的26家,其中隶属于门诊办的7家。

    2.4.3 40家医院中配置报表制作人员40家,专职25家、兼职15家,报表制作人员隶属于医保办的6家,占15%,隶属于其它部门的34家,其中隶属财务处8家、病案室1家、信息科1家,其它隶属关系不明。

    2.4.4 40家医院中配置医保信息网络管理人员39家,占97.5%,专职20家、兼职19家。医保信息网络管理人员无1家隶属于医保办,隶属于信息科10家、院办和医务处各1家,其它隶属关系不明。

    2.4.5 40家医院中配置大病申请核查人员33家,占82.55%,专职13家、兼职20家,大病申请核查人员隶属于医保办8家,占23.5%,隶属于其它部门26家,其中隶属于门诊办的9家。

   2.4.6 40家医院中配置大病减负人员27家,专职10家、兼    职17家,大病减负人员隶属于医保办7家,隶属于其它部 门20家,其中隶属于财务处7家,隶属于门诊办的2家。

  2.4.7 在37家设有医保办的医院中,设医保办主任的27家,占72.97%,设医保办负责人的9家,占24.32%,无设置的1家,为三级专科医院。13家三级综合医院中12家设置了医保办主任,1家设置了医保办负责人。见表4。表4 医保办主任配置及负责人情况     医院分类 医保办主任医保办负责人无配置医院小计三级综合 12  1  0  13 二级专科 3  0  1  4 二级 12  8  0  20 合计 27  9  1  37  

   2.4.8 医保办主任和负责人中专职负责医院医疗保险管理20人,占55.56%,兼职负责医院医疗保险管理16人,占44.44%。见表5。

    2.4.9 医保办主任或负责人中,副院长7人,占19.44%,医务处(科)正副处长、主任、科长9人,占25%,门办、院办主任2人,占5.56%,办事员(助理员)3人,占8.33%,医保办主任15人,占41.66%。见表6。表5 医保办主任及负责人配置情况医院类别 医保办主任   

   2.5 医保办人员数量 在设有医保办的37家医院中,平均    每家医院医保办配有人员(2.5±1.15)名,三级综合医院平 均(2.54±1.1)名,三级专科医院平均(2±0.82)名,二级医院平均(2.5±1.26)名。见表7。表7 37家医院医保办工作人员数量分布医院类别 人员数量    1人 2人 3人 4人 5人 医院小计三级综合 1  7  3  1  1  13 三级专科 1  2  1  0  0  4 二级 4  8  4  2  2  20 合计 6  17  8  3  3  37

    2.6 医院医保管理者工作中最大的困难和困惑 我们对    40名医院医保管理者工作中感到困难和困惑的问题,进行 了统计分析,具体见表8。表8 医院医保管理者工作中最大的困难和困惑    问题 选择人数 比例(%)自我感觉角色错位(感觉拿的是    医院的钱,做的是医保的事) 7  17.5 他人认为医院医保管理者角色错位 3  7.5 医保办组织结构不健全,工作难以开展 15  37.5 医保办隶属关系理不顺,工作难度大 12  30.0 医保办职责不明,无法开展工作 6  15.0 领导不支持 0  0.0 临床工作人员不重视 13  32.5 医保与医院经济利益冲突,费用难以控制 26  65.0 医保指标与实际情况相差甚远,指标难以完成 32  80.0 其它 0  0.0  

    2.7 医保办目前开展的主要工作 我们对37家医院医保 办目前开展的主要工作进行了统计分析,具体见表9。表9 37家医院医保办目前开展的主要工作    开展工作 医院数量 比例(%)病历检查 23  62.16 处方审核 7  18.92 大病核查登记 4  10.81 财务报表制作 4  10.81 大病减负 2  5.41 事务处理 22  59.46 数据统计分析 8  21.62 政策研究实施 10  27.03 自身医保运行政策制定 5  13.51 其它 0  0.00

   3 讨论与分析

    调查结果显示,90%以上的医院成立了医保办,这是上海市新的医疗保险制度实施以后,医院应对外界环境变化,采取的积极措施,当然也是医院成为医疗保险定点机构的必备条件。上海市医疗保险覆盖面广,参保人口多,对供方的管理与控制严格,使医院不得不加强医疗保险管理的力度,无论从人力、物力、财力各方面都给予极大投入。

    调查结果显示,70%的医院医疗保险管理工作由医保办全盘负责,15%的医院医保办负责住院医疗保险管理,门诊部负责门诊医疗保险管理,另有10%的医院选择其它模式,具体不详,逻辑推测为没有管理模式,因为在3家选择其它模式的二级医院中,尚未设置医保办,1家有1名医保专管员。在我国医院管理体系中,医务处、门诊办是权责等同部门,医务处负责住院医疗事务、门诊办负责门诊医疗事务。出现医保办负责住院医疗保险管理、门诊办负责门诊医疗保险管理,可能与医保办的隶属关系及医院固有的管理模式有关。而医疗保险管理是一项涉及多部门的综合性管理工作,需要进行综合分析决策,分部门管理难以做到这一点。

   调查结果也显示,尽管目前大多数医院成立了形式上的医保办,但各医院医保办隶属关系、岗位设置、人员配置、医保办开展的工作大不相同,大部分医院医保办的主要工    作是检查病历、处方,事务处理,而数据分析、成本核算、内 部控制等工作开展不多。

   从医保办人员配置情况和医院医保办开展的主要工作可以看出,医院对医疗保险的管理大多停留在应对监督检查和一般性事务处理阶段,原因可能与医院对自身与医疗保险的关系及医院医疗保险管理的目标与任务认识不清、医院医疗保险相关工作岗位设置和人员配备不足有关。与上海医疗保险发展相比,医院医疗保险管理有所滞后。

    调查结果显示近60%的医院医保办独立设置,医院医保办由院长或副院长直领导。另有近40%的医院医保办隶属医务处(科),三级综合医院13家中有8家隶属于医务处(科),占61.54%。但8家中有3家医保办主任同时为医务处副处长,专职负责医院医疗保险管理。

    调查还发现医院医保办主任和负责人中,兼职人员达到50%。这样设置可能有两方面的原因,一可能是医院对医疗保险管理


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