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浅谈门诊病历管理之对策

来源:中华现代医院管理杂志 作者:田柯张树军谭剑廖四照暨宜彰 2005-9-28

摘要: 门诊病历是当前病历管理的难点之一。对医疗机构而言,病历不仅是记录医疗行为最直接的证据,而且可以为医疗、教学和科研提供丰富的信息,但将其全部保管起来,花费人力、物力和财力巨大,成本太高,但不保管病历,又恐日后发生医疗纠纷诉讼时苦无证据。《医疗机构病历管理规定》(以下简称《规定》)第四条第一款规定:在......


 门诊病历是当前病历管理的难点之一。对医疗机构而言,病历不仅是记录医疗行为最直接的证据,而且可以为医疗、教学和科研提供丰富的信息,但将其全部保管起来,花费人力、物力和财力巨大,成本太高,但不保管病历,又恐日后发生医疗纠纷诉讼时苦无证据。《医疗机构病历管理规定》(以下简称《规定》)第四条第一款规定:在医疗机构建有门诊病历档案的,其门诊病历由医疗机构负责保管;没有在医疗机构建立门诊病历档案的,其门诊病历由患者负责保管。也就是说各医疗机构可依实际情况制定门诊病历管理制度,门诊病历可由医疗机构保管,也可由病人保管。依据此,笔者提出了三种对策,并对每一对策的优缺点予简要评析,以供商榷。

1 医疗机构保管门诊病历档案

1.1 依据 《医疗机构病历管理规定》第四条之规定,以及2001年12月31日最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》第四条第八项关于医疗侵权诉讼施行举证责任倒置的司法解释。

1.2 做法 严格遵照《规定》第八条和第九条之规定,医疗机构设立门诊病历档案室,负责保管门诊病历,指定专人负责传递病历和归档化验单(检验报告)、医学影像资料等,并在患者每次诊疗活动结束后24h内收回病历。

1.3 优点 一是门诊病历资料保存完整,便于医疗机构的教学和科研工作,也便于医疗机构保全证据,避免了发生医疗纠纷时因患者隐匿病历或否认曾领取病历而导致医院举证不能;二是医疗机构为每一位患者建立门诊病历档案,便于长期随访观察,可以减少重复性的辅助检查,有利于降低医疗费;三是患者有可能认为自己在该医疗机构就医得到了重视和尊重,获得满足感,从而与该医疗机构建立比较稳固的就医关系,有利于医疗机构稳定病源。

1.4 缺点 一是医疗机构工作量明显增大,成本增加,需增设场地用于建立门诊病历档案室,需增加人员保管和送递门诊病历,患者复诊时还要查找原病历,耗时费力,还要派人粘贴辅助检查结果和回收病历,患者要求复印病历,工作量更大;二是给患者带来不便,患者因不能持有自己的门诊病因,造成其到外院就医时难以提供较准确的病史、诊疗经过和辅助检查结果,存在侵犯患者知情权和剥夺其就医选择权的嫌疑;三是容易引发新的医疗纠纷,部分患者有可能因拿不到本应属于自己的门诊病历而心怀不满。

目前,已有少部分私立医院和外资医院已采用此方式,我院整形外科门诊也采用了此方式,运行良好,但花费巨大。我院整形外科年门诊量约为15000人次,需派两位作人员负责病历的保管工作,并占用了一间12平方米的诊室,年花费约3万元。笔者认为,此方式适用于门诊量不大,患者层

2.1 做法 采用了电子病历的医疗机构,可将打印病历交由患者,将电子病历记录及时存贮留底。没有采用电子病历的医疗机构,可在门诊部采用复写纸复写病历,将原件交由患者,保管复印件。

2.2 优点 主要优点与第一种方式相近,并免去了医疗机构送递病历、归档辅助检查资料和收回病历之苦。此外,最大限度地消除了医患间对病历完整性、准确性的猜测心理。

2.3 缺点 医疗机构和医务人员的工作量增加,成本增高。采用电子病历的医疗机构需花不菲的费用用于电子病历的存贮,未采用电子病历的医疗机构仍腾出场地用于复写病历的保管,还需派专人收集和保管复写病历;医生写每次书写病历前需做好复写病历的准备时间,延长了就诊时间。

3 交由患者保管门诊病历

3.1 依据 《规定》第四条之规定,以及2001年12月31日最高人民法院颁布的《关于民事诉讼证据的若干规定》第七十五条规定:有证据证明一方当事人持有证据无正当理由拒不提供,如果对方当事人主张该证据的内容不利于证据持有人,可以推定该主张成立。

3.2 做法 一是订立格式合同。在门诊病历上首页上制定“门诊病历使用须知”,告知患者有义务保管好病历,在首次取得病历本时应检查有无缺页、污损,并告知患者有权明晰医生书写的内病历内容,否则可免费更换新病历本或要求医生重新书写病历等等。这种权利和义务对等的“须知”就是一种格式合同,是医院在病人挂号拿到病历本之时发出要约,病人一旦拿到了病历本就意味着事实上已经做出了承诺,合同即宣告成立。医患双方应依此合同,支配对病历本的占用权和使用权。医生有权也有义务在病历上如实、准确、清楚地书写病历,并有义务将病历完好地交给患者;患者有义务保管好病历本,就医结束后拥有对病历本的占有和使用权。只要医患双方严格遵守就医流程,丢失病历的责任就归于患方。二是门诊病历编号。引入信息化管理的医疗机构做到这一点更为方便,门诊病历编号就是通常所说的ID号。将门诊病历的编号做为患者在就医流程中的身份证号码,无论行何种辅助检查或开处方购药都必须填写编号,没有编号的检查单、处方和住院证不予办理相关手续。如果病人将来
仅凭购药或处置发票作为就医凭证状告医院,而拒绝提供病历或否认有病历本,门诊编号就成为病人曾经拥有过病历本的有力证据。三是领取病历本签名。病人就医领取病历后,要求病人在《门诊病历领取签名簿》上签名。《门诊病历领取签名簿》应长期保存,至少1年。

3.3 优点 此方式维持了传统的就医方式,减轻了医疗机构和医务人员的负担,方便患者转诊,容易得到患者的认可。

3.4 缺点 患者易将门诊病历丢失,造成门诊病历内容连续性中断,不便于长期随访治疗。医疗机构未保管门诊病历,不便于门诊的教学和科研工作。

门诊病历中的格式合同、病历编号(ID号)以及领取病历本签名制度,可以形成完整的证据链,是证明门诊病历已交给病人最直接、最有力的证据。发生门医疗纠纷诉讼时,医院只要能举出上述证据就能够证明门诊病历确实在病人手中,迫使其拿出病历,以澄清事实,否则将由患方承担举证不能的责任。换句话说,就是将举证责任再次推给了患 者。医疗机构和医务人员只有做到了以上三点方可放心地让患者取走门诊病历。目前,我院绝大部分门诊科室均采用了此方式,效果良好,未发生一起有关门诊病历的纠纷。当然,所有这一切是建立在门诊病历质量较高,病历内容能够证明医疗行为无过错或医疗行为与不良后果无因果关系的基础之上的。如果医生书写门诊病历不认真,所书写的内容非但不能证明医疗行为无过错,反而是患方指控医疗行为有过错的有力证据时,病人当然不会隐匿或“丢失”病历了。

总之,各医疗机构可依据自己的实际情况选择合适的方式,做到依法行医,有理有据,避免发生门诊医疗纠纷时举证不能,在保护患者权益的同时,维护医疗机构和医务人员的权益。 

工作者单位:510515广州第一军医大学南方医院医教部 

(编辑黄 杰)


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