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关于病案管理的几点思考

来源:中华现代医院管理杂志 作者:沈晓军王卫兵胡进秋 2005-9-28

摘要: 病案是医院在诊治病人时医生对其自诉病史、体格检查、疾病演变、诊断思路、治疗措施、疾病转归的如实记载,是医疗、教学、科研的原始资料。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中的若干规定,明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之一。但是在实践中,病案管理存在不少问题,医护人员对病案管理的法律意......


病案是医院在诊治病人时医生对其自诉病史、体格检查、疾病演变、诊断思路、治疗措施、疾病转归的如实记载,是医疗、教学、科研的原始资料。2002年9月1日起施行的《医疗事故处理条例》中的若干规定,明确了病案是医院进行民事诉讼活动中最重要的证据之一。但是在实践中,病案管理存在不少问题,医护人员对病案管理的法律意识比较淡薄,在医疗纠纷“举证责任倒置”面前显得十分被动,医疗纠纷时有发生。在目前新的形势下,如何提高病案管理工作的质量、逐步完善医院病案管理的制度化、程序化、标准化、适应法律法规的要求,避免医疗纠纷,开发利用信息资源,建立医疗四级质控网络系统,积极为医院临床医疗、教学、科研服务,是摆在医院管理者、信息科研人员、医护人员面前应该重视的问题之一。

1 存在问题

1.1 病案管理的手段及方法不适应病案科学的发展和需要。

1.1.1 统一的标准化的病案管理模式尚未形成:门诊病案、住院病案全国尚无统一的书写及质量评价方法;对于病案借阅制度全国尚无统一的、严格的规范等。

1.1.2 病案质量控制的方法、责任、奖惩制度有待完善。病案“事中控制”不过关,质控小组工作不正常,病案质控不同程度地存在着表面化、形式化、弄虚作假、职责不清、奖罚不力、行政误导等问题。

1.2 病案书写质量存在不足

1.2.1 病案首页存在问题多。病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,无论统计报表、医院管理、病历检索都离不开病案首页提供的信息。存在问题的病案首页主要表现为:首页缺填项目,未按统一的规范格式书写,字迹不清,页面不洁等。

1.2.2 病历书写字迹潦草、不清、医生签名无法辨认;没有明确诊断、诊断错误或主次诊断排列顺序不正确;出院记录不及时完成,无上级医师查房记录及手术记录,甚至无死亡记录;出现空白页,医学用语不规范等。

2 分析原因

2.1 病案质量控制存在着认识误区的问题。一是各级医师对病案质量的重要性并未真正认识到位,存在着急于书写的现象,下笔草率,书写马虎,审签盲目,尤其外科、小科医师更为明显。二是未摆正病案质量与医疗质量的关系,以为只要在病人治疗上不出什么问题,病案写好写坏没有多大关系,这是病案质量难以提高的一个不容忽视的原因。

2.2 病案质量控制的方法不当 [1] 。终末病案质量控制的方法,特别是允许返修的做法,容易给人们造成这样的误导:就是病案写错了可以再重来,可以再修改,漏掉的可以再补充,缺少的可以再加上。实际上等于为不合格病案提示了一种惯例,一种认可,一种迁就,这对医师质量意识和质量行为的养成极为不利。

2.3 病案质量控制存在着奖惩制度不完善的问题。主要表现为病案质量控制在人事和分配制度改革中占有的份量不够,目前的病案质控不与专业技术职称、岗位聘用挂钩,对病案质量问题虽然多有处罚措施,却大多是处罚轻微,形式单一。最为普遍的做法是以扣罚当事人的奖金为体现,少则几元钱,多则十几元钱或几十元钱,罚得不痛不痒,使得某些医师对此不以为然。笔者认为,实行重奖重罚固然是控制病案质量的一个行之有效的方法,但是如果把病案质量控制与专业技术职称、岗位聘用挂钩,那么,病案质量就一定能够出现一个质的飞跃。

3 改进意见

3.1 重视病案管理

3.1.1 病案管理人员不但参与病案首页的质控,也应要参与病案质量的评定和标准的制订,严把病案质量关。

3.1.2 配备精通医疗知识且有一定临床经验的主治医生以上人员充实病案室力量,以利于指导国际疾病分类、手术操作分类及负责病案质量检查等工作。适当加大病案管理人员的编制并注重培养稳定、素质优良的病案管理人才队伍。

3.2 改进病案管理方法

3.2.1 多方位地编制病案索引,更充分地发挥病案作用。编制病案索引,可使病案的利用更加方便,索引是以各方面检出的目的不同而异。据国外介绍:病案索引最低限度要有《病人姓名索引》、《医疗类别索引》、《病名索引》。如果工作更精细,还要编制《死亡姓名索引》、《出院日索引》等。总之为了方便利用病案者在短时间内检索病案,只有从各个角度编制多种索引,才能更好地发挥病案的作用,避免使病 案成为一堆废纸。

3.2.2 病案管理尽快现代化,减少病案存贮空间 [2] 。我国对病案的要求则是永远保存。面对越来越多的病案,采取计算机技术管理是必然趋势。目前,用于医疗病案记录的最新信息管理方法———文字记录媒介卡(光卡)现已在法、德、美和日本等国开始实施;缩微技术可将病案缩微保存,也会使病案贮存空间大大减小,有效地节省贮存面积和降低管理经费,也有利于长期保存和自动检索。因此尽早在我国使电子病历合法化、确定新型贮存方式合法性以及卫生信息立法是当前医院信息化建设中有待解决的重要问题。

3.3 提高病案书写质量

3.3.1 加强培训及严格管理制度,提高病案书写质量。对实习、进修医师、研究生的岗前培训中,均应讲述病案书写的要求;主治医师和主任医师查房时,除检查病人、检查下级医师工作外,还要同时检查病案。病案室严格把关,做到“三不收”,即:无科主任或主治检查签字的病案不收;不合格病案不收;残缺病案不收。还可定期举办病案展览、病案质量研讨会等活动,提高全体医务人员的病案质量意识。

3.3.2 层层把关,奖优罚劣。为提高病案质量,最主要的是形成医师自控、科室环节控制、病案室宏观控制、医院终末控制的四级控制网络,采取定期与随机相结合的方法对病案进行检查,并将评审结果和当月奖金挂钩,与各级医师职称晋升挂钩,与年终评比先进科室挂钩。

3.3.3 重视病案首页。病案首页是病案中信息最集中、最重要、最核心的部分,无论统计报表、医院管理、病例检索都离不开病案首页提供信息。可以说病案各种功能的实现有60%~70%由首页完成或通过病案首页信息的引导。

3.4 改进病案控制方法

3.4.1 变终末控制为事前、事中控制。病案质控人员要积极探讨质控方法的改革,把质控之眼盯在病人身上,把质控之脚迈向临床一线,把质控之手伸到医疗现场,看在现场,听在现场,问在现场,查在现场,抓在现场,及时发现问题,及时解决问题。要注意事前预防,跟踪质控,适当限制返修。

3.4.2 抓好全程、全员质量教育。质量意识在于经常性的教育和引导,质量行为在于平时的逐步养成,质量活动贯穿于工作的全过程和全体医务人员之中。病案质控工作要想有所作为,有所成效,医院管理者就必须要有大质量意识,对质量教育和管理要抓全程,抓全面,抓全员。在开展经常性的质量教育中,应尽力避免空洞的说教,善于运用正面典型树标兵,运用反面教材敲警钟,运用质量实例讲道理。只有这样,才能激发医务人员的质量责任感,以质量成绩共识,形成质量共鸣,造成质量共进,收到整体提高的质量效果。

3.4.3 病案修改的形式应该改变 [3] 。笔者认为,病案原则上应该限制返修,病人出院病历应该立即存档,但对确有修改必要的病案,也应在保持原有病案原封不动的基础上,另加修改附页或使用修改说明,在附页或修改说明中写明修改的是什么,为什么要修改,以及修改内容、时间、修改人签名等。这样,既达到了修改的目的,又保持了病案的原始性和真实性,同时其责任也更加分明。

参考文献

1 王砾,王士爱.病案室在病案首页管理中的质控功能刍议.中国医院管理,2002,(10):52.

 2 谢思萍.充分利用病案信息为新时期医院经营管理服务.中国卫生事业管理,2003,(3):145.

3 黄静兰.谈病案管理中的法律问题.中国医院,2003,8:54.

作者单位:214044江苏无锡解放军第101医院 

(编辑黄 杰)


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