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胃食管反流的X线检查和分析

来源:中华现代影像学杂志 作者:刘景忠,李中华,罗健康作者单位:730070 甘肃兰州, 2013-2-27

摘要: 方法设计X线检查反流程序。把食管的廓清方式分为主动、被动、延迟、交替四型。结论X线检查不但易于发现反流且能对反流的方式、程度、食管对反流物的廓清能力以及对食管造成的损害作出客观估计。食管。...


【摘要】  目的探讨反流的发生机制,找到合适的防止和治疗反流的方法。方法设计X线检查反流程序。结果根据反流的X线表现,初步把反流的方式分为顿挫、倾倒、虹吸及混合四型;把食管的廓清方式分为主动、被动、延迟、交替四型。结论X线检查不但易于发现反流且能对反流的方式、程度、食管对反流物的廓清能力以及对食管造成的损害作出客观估计。

【关键词】  X线诊断;食管;反流

  胃食管反流(GER,简称反流)是上消化道症状的一个常见原因,已渐引起临床重视。X线检查常被用作诊断手段,但一般认为其敏感性偏低(40%~50%)。本文通过106例次胃肠X线测试资料,探索X线检查反流的基本条件及方法。并总结50例反流患者的X线诊断经验,认为X线不但易于发现反流,还能对反流的方式、程度、食管的廓清能力及损害程度做出估计。

  1资料与方法

  本设计的X线检查反流的程序是在低张胃双对比造影检查时,摄取胃后壁双对比像后,患者取仰卧右前斜位使钡液聚积在胃泡,摄取1张包括空虚的食管下段在内的贲门部点片。接着让患者缓慢地向右转动躯体,电视监视钡液流向,一般转至左侧躯体抬高30°~40°时即可见钡液逆流入食管内,或于胃泡内侧贲门口处见一鸟嘴状钡影突出时,停止转动,此时可嘱病员做深呼吸,钡液常见可能在呼气相时呈细流样进入食管内。待食管尽量被充钡扩张后再摄点片(图1),反流全过程可在电视屏观察或用录像记录反流的方式、反流量及食管对反流钡液的廓清情况。上述过程可反复进行,一般经3、4次反复后,仍未出现反流则可认为是无反流者。接着再按常规步骤继续胃的其他各项检查。

  2结果

  2.1 钡剂反流的形式钡剂反流的形式可归纳为四型,顿挫型:少量钡剂间歇地(常在呼气相时)通过较小的贲门口及高压带逆流入食管。初起时每次的反流量较少,速度缓慢,以后反流量渐增多及频率增快。本型总反流量常少到中等(图2)。倾倒型:病员躯体向右转动时,胃泡内钡剂即连续快速地通过宽大的贲门口倾入食管内,使食管明显扩张。本型反流量常为中到大,且反流的钡液在食管内停留时间常较长(图3)。虹吸型:此型贲门口常见呈半开放状态。反流的发生不受胃泡内存钡量多少及体位影响,即使在钡量很少,体位静止不动时,钡液可被食管全部“抽吸”完,很少下流至胃窦部(图4)。混合型:为顿挫型和倾倒型的合并。反流开始时贲门口较窄,少量钡液断续进入食管,以后贲门口逐渐开放,钡液呈倾倒状连续进入食管。本型的反流量也常达中到大(图5、6)。

  2.2廓清的方式在电视屏上也发现食管对反流钡液的廓清也是不同的,可归纳为以下四种方式,主动廓清:反流入食管内的钡液被食管的蠕动加以廓清,此时食管并不明显扩张。被动廓清:反流钡液达到一定量时,食管被动扩张后,才见食管蠕动自上而下地将部分钡液送回胃内,缩短反流物在食管内留存时间。延迟廓清:反流钡液在食管内停留时间较长,虽食管已被动扩张明显,但仍无收缩波被激发,相反却常出现无推送功能的非蠕动性收缩波。常见于反流合并裂孔疝或食管下端有炎性病变者。交替廓清:在钡液反流的间隙中,部分钡液随着食管的收缩被送回胃内,接着又发生反流,反流与回流动作交替出现,使反流液在食管内停留的累计时间并不短[1]。

  2.3反流的程度以胃内钡液反流后致食管下段扩张达1.0cm左右者为中等度反流量,1.5cm以上者为大量,<1.0cm者为少量反流。106例中达到中量者的有51例(49.04%),少量22例(21.15%),大量者31例(29.81%)。反流的程度与反流发作持续时间、频率、反流形式及廓清方式均有关。X线检查能直接对此做出评价。

  3讨论

  钡餐透视是目前能直接反映反流存在的X线检查方法。X线检查尚能对上消化道其他病变进行鉴别,对继发性反流(裂孔疝、贲门癌)作出判断。X线检查检出率低的原因是钡液比重较胃液高,卧位时钡液沉在胃泡后部低于贲门开口,X线检查观察时间短。测试和临床应用证明仰卧位时贲门口的位置最靠近检查床平面,并且80%以上的人用10ml左右的钡液已高于贲门口平面,反流检查是放在翻滚躯体后进行,可避免钡水分离,减慢沉降。普通钡餐检查时反流患者的检出率仅25%, 而X线电影摄影则可达75%。说明提高X线观察手段是重要的,笔者做电视动态监视时少量的钡反流也能察觉,从而使反流发现率达到31.21%。胃食管反流是指胃内容物通过机能不全的胃管连接逆流进入食管内的一种生理或病理现象[2]。为此,为对反流的任何检查方法都不应过多地增加人为因素。腹部加压、服过量钡扩张胃或采取特殊体部都有可能产生假阳性结果。X线检查的生理法(服60ml钡液)与加压法(腹部加压100mmHg)做了比较,认为加压法易出现假阳性。笔者通过做胃内钡量与反流的关系试验,也说明一定的胃内容量是需要的,但反流的发生有其本身的内在病理生理基础,过多的胃内容物并不一定会促使反流发生。本文方法符合人们日常生活,由此而得到的检查结果可能更为实际,且对高龄体弱者也能胜任检查。本研究已证实反流通过三个机制发生:(1)食管下括约肌暂时性完全性松弛;(2)腹内压的暂时性增加;(3)伴有食管下括约肌静止压低的自由反流。对每个患者讲,其反流发生的机制是可变的。对照在X线检查时所见的不同反流方式其机制是否可推测为:顿挫型反流常发生在膈肌上升的呼气相时是腹内压暂时性增加的结果。虹吸式反流可能是反映了食管下括约肌静止压低的自由反流(它不随食管下括约肌压力的暂时变化而发生)。倾倒型则代表了食管下括约肌的完全性松弛。而混合型则可以通过反流机制的变化来解释。这是一个有趣的联系,如果X线检查确实能反映这些反流的机制的话,无疑会对患者的治疗和预防指出方向,是有好处的。胃内容物反流后要对食管黏膜造成损害有许多因素,其中反流量及反流物质中损害因子与食管黏膜的接触时间很重要。用24h食管pH监测试验已证实反流症状的严重性与接触时间是一致的。接触时间主要由食管的廓清机能来决定,本文对食管廓清方式的观察与研究甚为吻合。发现54%正常人是通过吞咽动作所产生原发蠕动波(即主动廓清),27%是由食管被动扩张而引起的第二蠕动波(被动廓清)将反流物加以廓清的。并且大多数人在反流发作后2~3min内食管pH可回复到。对食管廓清能力做出估计的意义还在于它是反流的病理演变中存在的自身循环破坏机制的重要一环。反流或反流性食管炎都可造成远段食管的运动障碍,它一方面降低食管清除能力、延长接触时间、加重和恶化食管损害;另一方面它能降低食管下括约肌的紧张性,削弱食管的抗反流功能,促使反流进一步加重。因此,食管廓清能力减低的反流者,最终可能会出现食管损害。笔者认为X线检查反流所获得的有关反流方式、程度及食管廓清情况等资料,有助于鉴别生理性反流、续发性反流及对患者的症状是否与反流有关做出客观判断,较其他临床检查方法为优。

【参考文献】
    1尚克中,陈九如.胃肠道造影原理与诊断.上海:上海科学技术文献出版社,1995.

  2罗金燕.胃食管反流病的临床类型及表现.现代消化及介入诊疗,2011,1(16):41-42.


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