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合理选用对比剂以减少对比剂肾病的发生

来源:《中华现代影像学杂志》 作者: 2009-8-24

摘要: 【摘要】 对比剂肾病(CIN) 指血管内注射对比剂后2~3天内出现的无其他原因可以解释的急性肾功能下降。1954年首先报道,随着检查技术的进步,对比剂被越来越广泛的应用于各种临床检查,尤其是介入诊疗技术的快速发展和迅猛增加,对比剂的用量也在激增,据报道,2003年全世界的碘对比剂用量大约800万L,每年的用量激......


【摘要】  对比剂肾病(CIN) 指血管内注射对比剂后2~3天内出现的无其他原因可以解释的急性肾功能下降。1954年首先报道,随着检查技术的进步,对比剂被越来越广泛的应用于各种临床检查,尤其是介入诊疗技术的快速发展和迅猛增加,对比剂的用量也在激增,据报道,2003年全世界的碘对比剂用量大约800万L,每年的用量激增。在显著治疗成果的光环下,对比剂的不良反应,特别是它的肾毒性被淡化了。CIN是近年来继手术、低血压之后,医源性急性肾功能衰竭的第三位原因,约占医源性急性肾功能衰竭的约10%,但相关文献,尤其放射学文献对它的描述较少,在此提出引起同道的重视。

【关键词】  对比剂肾病;对比剂;离子型;非离子型

对比剂肾病(contrast-induced nephropathy,CIN)是指血管内注射对比剂后2~3天内出现的无其他原因可以解释的急性肾功能下降。急性肾功能下降的临床指标是:血肌酐水平较基线绝对值增加0.5 mg/dl(44 μmol/L);或相对于基线值增加25%以上,血清肌酐在5~7天达到峰值,多数患者7~10天恢复正常,是常见的住院期获得性肾功能不全的原因之一,约占总人数1%~3%,既往有肾功能不全患者中约占5.5%,既往肾功能不全合并糖尿病患者中高达50%,并且预后较差[1]。

    1  发病机制

    CIN的发病机制很复杂,目前认为是多因素共同作用的结果。

    1.1  肾脏血流动力学变化和肾髓质的缺氧  注射对比剂后,肾的血浆渗透压增加,引起血管的强烈的收缩,造成肾髓质的缺血、缺氧,肾髓质是肾组织中对缺氧最敏感的部位,血液灌注的减少使肾髓质受到损伤;对比剂的渗透利尿作用又加重了肾组织的工作负担,更进一步加剧了肾髓质的缺氧和损伤。

    1.2  肾小管的损伤  对比剂造成血渗透压的改变,导致肾小管上皮细胞的脱水、溶酶体增加,致使肾小管上皮细胞的功能受损;同时对比剂还诱发氧自由基的产生,氧自由基既有直接的细胞毒作用,又能导致肾小管缺血损伤,因此氧自由基对肾小管有明确的损害作用;另外对比剂也可同时引起氧化应急反应和免疫介导的组织损伤,多种共同作用致肾小管严重损伤。

    1.3  肾小管的阻塞  对比剂可引起尿酸盐的增多、Tamm-Horsfall蛋白分泌的增加,以及这些物质沉淀的增多致使肾小管的阻塞。

    1.4  肾小管上皮细胞的凋亡  对比剂所致肾小管上皮细胞的缺血、缺氧和功能损害,以及免疫介导的组织损伤均造成肾小管上皮细胞的凋亡。

    1.5  对比剂剂型、用量及用药途径   按渗透压分为高渗、等渗、低渗三类;按成分分为离子、低粒子及非离子型 ;离子型对比剂对渗透压影响明显,而非离子型对比剂对血浆渗透压影响较小,它不离解,易扩散,CIN产生相对较少;在27 h内大量或多次注射对比剂,对比剂肾病发生增加,但不成比例,即不存在线性关系,而对比剂肾病的发生与对比剂的阈值有关;静脉给药较动脉给药安全,可能由于静脉给药到达肾脏的对比剂经血液循环的稀释作用,对比剂浓度已减低,渗透压亦较低的缘故。

    已存在肾功能不全、糖尿病肾病以及对比剂剂量应用不当是最重要的危险因素;另外血容量不足、充血性心衰、高龄男性(70岁以上)、肝硬化、甾体类消炎药的使用、动脉粥样硬化等也是造成对比剂肾病的重要原因。

    2  预防

    严格掌握对比剂应用的适应证:(1)原有肾功能不全或肾功能减退是公认的最主要的危险因素,且是独立的危险因素,因此对原有肾功能不全或肾功能减退的患者检查时应进行全面的评估,必须应用对比剂检查者尽量采用不良反应相对小的非离子型对比剂,并且及时检查肾功能,同时采用水化治疗。(2)糖尿病也是CIN的重要发病原因之一,糖尿病肾病是对比剂肾病发生的独立危险因素,糖尿病患者多存在不同程度的肾功能减低或肾血管病变,加之对比剂的不良反应更易引起肾脏的进一步缺血和损伤,因此在评估肾功能的基础上合理应用对比剂。(3)另外,充血性心衰、脱水、高龄、应用非甾体类抗炎药及影响肾血流的药物等的患者亦应及时评价肾功能合理选用对比剂。(4)在达到诊断、治疗目的的前提下尽量减少对比剂的用量,同时对对比剂加温至人体生理温度已减少它的黏滞性。

    3  治疗

    3.1  水化  是当前认为最有效的预防对比剂肾病发生的方法,在应用对比剂前、术中或术后应用等渗生理盐水,使进入体内的对比剂尽快稀释以减低其渗透压及浓度和对肾脏的影响。此法简便效果明显。

    3.2  应用乙酰半胱氨酸  理论上应用乙酰半胱氨酸能够直接或间接清除自由基,起到抗氧化的作用同时扩张血管、改善肾血流,减少和避免氧化损伤,但效果不甚确切。

    3.3  多巴胺  目前尚无定论,多巴胺是非选择性多巴胺受体激动剂,激动多巴胺-1受体,肾血流增加;但激动多巴胺-2受体时则效果相反;再者血管的收缩与舒张、血压的变化及心率的改变等均对肾血流产生一定的影响。

    3.4  钙离子拮抗剂  理论上能扩张血管,减少肾小管细胞中钙的浓度,改善细胞的缺氧,减少细胞的凋亡,保持血管扩张,结论仍不确定。

    3.5  甘露醇和利尿剂  早在20世纪60年代甘露醇被认为是有效预防对比剂肾病的药物,主要利用甘露醇的渗透利尿作用,增加尿量,使对比剂尽快排出体外,但同时增加了髓袢的代谢,加重了髓质的缺氧。实际效果不明显,甚至增加了对比剂肾病的发生,目前已少用。

    3.6  腺苷受体拮抗剂——茶碱  作为选择性腺苷受体可拮抗激活的腺苷1受体,减少肾血管收缩,但目前应用预防CIN尚缺乏明确的证据,需进一步证实。

    总之,CIN是医院获得性肾衰竭的主要原因之一,目前其病理生理学机制尚未完全明了,并且尚无特效药物进行治疗,因此有效的预防及合理的应用对比剂,可有效的降低对比剂肾病的发生,在工作实践中全面评估患者的肾功能,尤其是高危患者,合理选用对比剂的种类与用量减少对比剂肾病的发生至关重要[2]。

【参考文献】
  1 祁吉.对比剂肾病:应引起放射科医师的关注.全国首届肿瘤并发症介入治疗学术研讨会论文汇编,2007.

2 李贵双,李继福,陈玉国,等.离子型造影剂泛影葡胺碘过敏试验对非离子型造影剂优维显临床不良反应的预测价值.中国医学影像技术,1999,15(9):700-701.

(本文编辑:齐 栩)


作者单位:252800 山东,高唐县人民医院放射介入科


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