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颅内动脉瘤的血管内治疗进展

来源:《中华现代影像学杂志》 作者: 2009-8-24
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摘要: 【关键词】 动脉瘤。介入治疗 颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的主要原因之一,首次发病的病死率约为1/3,而第1次出血后经保守治疗存活者,35%在1年内因再次出血而死亡,51%在5年内死亡[1]。因此及时、正确地处理颅内动脉瘤就显得极为重要。随着介入技术、材料的进步及影像学的发展,颅内动脉瘤的血管内治......


【关键词】  动脉瘤;介入治疗

颅内动脉瘤是自发性蛛网膜下腔出血(SAH)的主要原因之一,首次发病的病死率约为1/3,而第1次出血后经保守治疗存活者,35%在1年内因再次出血而死亡,51%在5年内死亡[1]。因此及时、正确地处理颅内动脉瘤就显得极为重要。随着介入技术、材料的进步及影像学的发展,颅内动脉瘤的血管内治疗逐渐成为相对安全、有效的治疗手段。

    1  颅内动脉瘤的概述

    1.1  颅内动脉瘤的人群分布  动脉瘤性蛛网膜下腔出血的世界范围内患病率是1.1~92.3/10万,男女患病率被报道是1∶1.8。而尸检提示在一般人群中,动脉瘤的患病率在0.2%~7.9%,女性患病率明显高于男性,女性随着年龄的增加,患病率也在增加[2]。研究证实女性有两个患病年龄段高峰,40~49岁和60~69岁,而男性各年龄段发病无明显差异[3]。近年来,随着影像技术CT血管造影术(CTA)、MR血管造影术(MRA)的发展,未破裂动脉瘤和无症状动脉瘤的检出率增加。在日本,患者如果出现头晕、头痛等不适症状时,一般都要常规进行头颅影像学的筛检,以发现潜在的未破裂动脉瘤患者[4]。

    1.2  颅内动脉瘤的位置分布  85%~95%的颅内动脉瘤在前循环,而5%~15%的动脉瘤起源于后循环,前交通动脉是最常见的动脉瘤破裂部位,男女比例是46∶27,同样也是最常见的颅内动脉瘤好发动脉,尤其是36.8%的女性和18%的男性发生动脉瘤的部位。后循环动脉瘤在20%~25%的个体中,而大脑中动脉动脉瘤在15%~20%的个体。在后循环,10%的患者动脉瘤起源于基底动脉系,基底动脉尖是最常见的动脉瘤好发部位,第二位的动脉瘤好发部位是小脑上部脑血管的结合点。5%的患者动脉瘤发生在椎动脉系,小脑后下动脉是最常见的动脉瘤好发部位。

    1.3  颅内动脉瘤的自然病程

    1.3.1  未破裂颅内动脉瘤  尽管未破裂颅内动脉瘤自然病程不是很清楚,但动脉瘤的位置、大小、形状以及患者的年龄、性别、吸烟、家族史、遗传等都是未破裂动脉瘤的危险因素。未破裂颅内动脉瘤的国际性研究(International Study of Unruptured Intracranial Aneurysms,ISUIA)证实动脉瘤的大小和位置是推测患者动脉瘤是否破裂的两个独立因素[5]。研究发现直径小于10 mm的动脉瘤的每年破裂的风险是0.5%~2.0%。与直径小于10 mm的动脉瘤相比较,直径在10 mm或略大的颅内动脉瘤,每年发生破裂的风险更高[6]。尽管未破裂动脉瘤或无症状性动脉瘤是否治疗,出现争论。但基于ISUIA研究结果制定的指南中,建议直径小于10 mm的动脉瘤不治疗只给予观察,但动脉瘤直径接近10 mm或更大或有家族史或异常的血流动力学改变或形态改变须积极治疗[7]。Ramachandra等[4]报道在临床上建议未破裂动脉瘤患者治疗,并且已经根据患者年龄和动脉瘤的大小,权衡可能出现的危险和治疗后可能获得的效果,采取了手术夹闭或介入栓塞治疗或保守治疗,获得了很好的效果。ISUIA已经证实动脉瘤的位置与动脉瘤的破裂密切相关,与其他位置相比,在基底动脉尖部动脉瘤破裂相对危险度是13.8,椎基底动脉系及其属支上的动脉瘤的相对危险度是13.6。给临床医生在对待未破裂动脉瘤是否治疗的争论中,产生了巨大影响[6]。前循环和后循环中多发动脉瘤破裂的发病率是6.8%,而单发动脉瘤的仅1.9%。

    1.3.2  破裂颅内动脉瘤  破裂动脉瘤患者的再出血率在动脉瘤破裂后24 h内最高,如果不手术治疗,50%的患者将在6个月内发生再次破裂出血,从长期来看,影响患者再次出血的危险因素包括动脉瘤的直径、临床分级、位置和高血压程度等。

    1.4  颅内动脉瘤的临床表现  颅内动脉瘤,多因动脉瘤破裂引起SAH而前来就诊。患者多有头痛、恶心、呕吐、意识障碍、癫痫样发作、脑神经麻痹、脑膜刺激征等典型表现。多数患者在SAH典型症状出现之前有不典型头痛、颈部僵硬等先兆症状,70%的患者在承受上诉先兆症状数天或数周后出现严重出血。而未破裂的小动脉瘤患者可无任何症状和体征,他们多在体检中被发现。巨大动脉瘤则可因为局部压迫引起局灶症状而就诊被发现。

    1.5  颅内动脉瘤的临床分级  动脉瘤患者的临床分级对指导患者的治疗有重要作用,常用Hunt和Hess分级。国际动脉瘤合作研究显示Hunt和Hess分级Ⅰ和Ⅱ级有相同的预后,并且轻偏瘫和语言障碍对Ⅰ和Ⅱ级的死亡率无明显的影响。分级差,预后差。为了更加实用,世界神经联合会推荐应用GCS评分标准。

    1.6  颅内动脉瘤的辅助检查

    1.6.1  计算机断层扫描成像(CT)  CT是蛛网膜下腔出血的首要检查,它有高度的灵敏性,可以显示出血在环大脑脚间池、脑裂脑沟和皮层的分布,CT在患者出血48 h内诊断的敏感性达到95%,在出血5天内敏感性为57%,CT在显示脑室血液分布、脑缺血、脑梗死中线移位、再出血方面有诊断价值。

    1.6.2  腰椎穿刺  约2%的蛛网膜下腔出血患者特别是出血在分级较好时应用CT不能检查出出血,腰穿在这种情况下会指示出血或脑脊液变黄,但出血2 h内很少见到黄色脑脊液,黄色脑脊液一般呈现在70%出血6 h的患者和90%出血12 h的患者。

    1.6.3  数字减影血管造影术(DSA)  DSA是动脉瘤的权威诊断,作为诊断颅内动脉瘤的金标准,是手术方案的参考依据。它可以显示动脉瘤的位置、类型、大小、方向和瘤颈部、管腔内钙化和血栓,显示动脉瘤和载瘤血管、侧支血管血流通过大脑动脉环,临近的射空枪的存在位置和包括其他动脉瘤在内的大脑脉管系统的状况。对DSA检查阴性的患者,在发病2~4周后DSA检查可以发现另外2%~5%的患者患有先前造影未能发现的动脉瘤。

    1.6.4  磁共振血管造影术(MRA)  MRA能显示直径超过3 mm绝大多数动脉瘤,磁共振诊断动脉瘤的敏感性是85%~90%,与数字减影血管造影术相比,磁共振的特异度是超过90%。

    1.6.5  计算机断层扫描血管造影术(CTA)  尽管CTA不是临床的常规检查,但是它可以发现直径2~3 mm的动脉瘤,并且敏感性是77%~97%,特异度是87%~100%。

    2  颅内动脉瘤的血管内治疗

    颅内动脉瘤传统的治疗方法是开颅手术直接夹闭动脉瘤,血管内介入治疗从1974年Serbinenko首先采用可脱性球囊栓塞颅内动脉瘤开始。随着介入材料不断更新和技术进步,血管内栓塞技术在一些发达国家已成为颅内动脉瘤早期治疗的首选方法[8]。

    2.1  治疗时间  随着介入诊治技术发展,近年来对自发性蛛网膜下腔出血的诊治时机争论越来越少,认识基本趋于一致,即凡被疑为颅内动脉瘤时,原则上应尽快诊断、及早治疗[9]。以前的观点是脑血管造影应在自发性蛛网膜下腔出血3天内或3周后,那是担心3 天~3周是脑血管痉挛的高峰期,血管造影会增加脑血管痉挛的危险,而外科手术风险更大。随着介入性动脉内栓塞技术逐渐成熟,介入治疗的适应证越来越宽,即使存在脑血管痉挛,只要能将微导管送入动脉瘤腔内,基本就可以达到栓塞的目的,从而大大降低再次破裂出血的危险。

    2.2  治疗方法

    2.2.1  可脱性球囊栓塞  手术以栓塞载瘤动脉为代价,减少了动脉瘤再次破裂出血发生的危险。主要适应证:海绵状颈动脉瘤和不能行外科手术夹闭或电解脱弹簧圈(GDC)治疗的颈内动脉属支分叉以下的动脉瘤。栓塞载瘤动脉前,必须行球囊闭塞试验,如果球囊闭塞试验阴性,可行可脱性球囊栓塞,术中注意患者必须清醒,球囊闭塞试验应密切观察患者30 min,注意患者有无神经功能缺失,术后48 h内密切观察患者病情,控制血压,维持血容量,防治并发症。有5%的患者球囊栓塞后,仍有迟发性的脑中风发生。如果球囊闭塞实验阳性,有神经功能缺失,立即停止载瘤动脉的闭塞,可以考虑颈内、外动脉旁路手术[10]。

    2.2.2  电解脱弹簧圈(GDC)栓塞技术  GDC应用于急性破裂动脉瘤的治疗发挥着重要作用,主要适应证:后循环动脉瘤,虚弱或者老年人或Hunt和Hess分级差的患者,前交通动脉瘤,后交通动脉瘤。尽管GDC在1990年第一次应用于临床,但很快在全世界应用,为了比较GDC和传统手术的治疗效果,国际蛛网膜下腔出血动脉瘤试验(international subarachnoid aneurysm trail,ISAT)在1997年1月~2002年5月对2143名动脉瘤性蛛网膜下腔出血进行了GDC和传统手术治疗的多中心随机前瞻性试验研究。随访结果显示蛛网膜下腔出血动脉瘤的血管内治疗效果明显优于开颅夹闭术,随访1年开颅手术组患者的总病死率为30.6%,血管内治疗组23.7%,尽管对GDC治疗的持久性有争论,但世界多中心已经选择GDC为破裂动脉瘤的首选治疗[11]。GDC栓塞技术要点,(1)麻醉:目前多采用全身麻醉,这样可以保持正确的工作角度,示踪图清晰,造影复查时位置不会改变,一旦发生并发症,可及时处理。(2)经单侧或双侧股动脉途径穿刺置管后,常规的全脑血管选择性造影,明确蛛网膜下腔出血病因及动脉瘤的几何形态学,并提供最佳的工作角度。有条件者可在术前行CT血管造影术(CTA)或MR血管造影术(MRA)检查或在术中通过螺旋数字减影血管造影术(DSA)采集数据并经过处理后进行三维重建,可清楚显示动脉瘤及其栽瘤动脉之间的关系。(3)肝素化:除非是在蛛网膜下腔出血后2 h内治疗,否则均在置入导管后,即全身肝素化。通过复查凝血酶原激活时间(ACT)来调整剂量。(4)导管的超选:将导引导管置于荷瘤的颈内动脉或椎动脉的C1~C2平,Road mapping状态下将微导管超选入动脉瘤内,选用合适的弹簧圈进行栓塞治疗。(5)根据载瘤动脉的走行及动脉瘤的开口,进行准确的微导管塑形[12]。常见GDC栓塞并发症包括血管痉挛、血栓形成或栓塞、动脉瘤破裂等。

    2.2.3  球囊辅助技术  当动脉瘤体/颈比<2或动脉瘤颈宽>4 mm时单纯采用弹簧圈栓塞往往比较困难。球囊辅助技术应用前,宽颈动脉瘤的完全栓塞率为15%[13]。其操作简便、可靠,有利于动脉瘤的致密填塞。使用双导管技术,球囊可以有效稳定微导管在动脉瘤腔中的位置,同时确保弹簧圈在动脉瘤内不会脱入载瘤动脉。处理宽颈动脉瘤时应注意,其具有流入及流出道,操作时保证球囊阻断瘤颈的流入道,而避免流出道闭塞,保持动脉瘤内压力平衡,防止填塞过程中发生动脉瘤破裂。球囊瘤颈重塑技术中球囊充盈是关键,球囊充盈后应与载瘤动脉直径吻合,紧贴血管壁覆盖动脉瘤颈,防止弹簧圈填塞时突入载瘤动脉;控制球囊容积不可过大,避免造成动脉内膜的损伤,导致术后血栓形成。术中球囊阻断时间应<4 min,如超时应及时开放血流,降低缺血并发症发生。随着新的技术及材料的引进,将继续扩大球囊辅助技术的应用[14]。

    2.2.4  支架辅助动脉瘤栓塞术  主要适用于宽颈、梭形及夹层等复杂动脉瘤,将支架横跨于动脉瘤颈处,血液对动脉瘤腔的冲击将明显减弱,减少术中操作时动脉瘤破裂的机会,此外瘤腔内血栓形成的可能性亦将增大,与球囊相比,其优势主要体现在:(1)由于术中始终保持载瘤动脉的通畅,降低了脑缺血发生的概率,与球囊相比,支架对载瘤动脉的扩张力要弱得多,基本上排除了引起引起载瘤动脉及动脉瘤破裂的可能,支架为永久性植入,避免了撤除球囊后弹簧圈突入载瘤动脉的情况发生。(2)支架的柔软性避免了弹簧圈的过多填塞所导致的术中动脉瘤的破裂。支架的应用也有其相应的风险,常见的有:支架作为一种异物,可诱发脑缺血发生,所以对于支架辅助栓塞的患者,往往术前、术中、术后严格抗凝治疗,在一定程度上可防止缺血性脑卒中发生,对于一些穿支动脉较多的载瘤动脉,支架植入术后,有堵塞穿支动脉开口的可能,甚至引起脑缺血[15]。Ricardo等[16]论述近年来随着支架材料的改进,支架辅助动脉瘤栓塞术在治疗椎—基底动脉等后循环的夹层动脉瘤、巨大动脉瘤、蛇形动脉瘤、梭形动脉瘤及其他不规则动脉瘤的治疗取得了巨大进步,与后循环动脉瘤传统手术相比,减少了可能手术中的危险性,术后并发症也减少,患者治疗效果很好。

    2.2.5  水解可脱铂金弹簧圈(DCS)的栓塞治疗  DCS与GDC一样适用于任何部位的各种动脉瘤栓塞,尤其适用于后循环动脉瘤、出血急性期、反复出血的动脉瘤,合并严重全身性疾病时不影响介入治疗[17],但巨大动脉瘤(直径>25 mm)用DCS栓塞可能有占位效应。手术并发症包括:脑血管痉挛、动脉瘤破裂、弹簧圈脱出动脉瘤,Slob等[18]报道与GDC相比较,194例颅内动脉瘤患者分别接受GDC和DCS栓塞,在对其进行的6个月随访后发现GDC的再通率为22.2%,而DCS为15.8%,并且后者的栓塞致密性好于后者。

    2.2.6  球囊载瘤动脉再塑形Onyx栓塞技术  球囊载瘤动脉再塑形Onyx栓塞技术主要应用于巨大、不规则、微小动脉瘤及动脉瘤术后复发[19]。该技术注意确定球囊的有效封堵容积和遵循缓慢、间歇注射液体栓塞剂的原则,术后注意配合规律的抗血小板治疗。Onyx对于颈内动脉巨大或宽颈动脉瘤的栓塞效果已得到国际上肯定[20,21],而Onyx的昂贵价格限制了其在国内推广应用,但对于不规则、微小动脉瘤及动脉瘤术后复发有很好的应用前景。

    2.2.7  三维弹簧圈  这种类型的弹簧圈被释放入动脉瘤腔后能自动以篮筐的形式贴附于瘤壁,可为后续填塞的弹簧圈提供一个稳定的框架,有些类型的弹簧圈还自动具有自外向内的填塞功能,当填塞不全时,空隙始终位于瘤腔的中央,以便下一枚弹簧圈的进入,这种设计既有利于致密栓塞瘤腔,又可防止弹簧圈突入载瘤动脉。对于一些不规则的动脉瘤,人们又开始发出了质地柔软、顺应性强的可以向瘤腔各个方向伸展的弹簧圈。

    2.2.8  表面修饰弹簧圈  较早的一种表面修饰弹簧圈是在弹簧圈的表面涂有一层可吸收共聚物,使得弹簧圈的致血栓能力更强,促进动脉瘤腔内纤维结缔组织的增生,从而降低动脉瘤复发的可能。Murayama等[22]报道,在带有生物涂层的弹簧圈和普通GDC的比较中,涂层修饰的弹簧圈形成的血栓广泛且不伴有载瘤动脉的狭窄,动脉瘤有萎缩的迹象,并加速动脉瘤内纤维化及瘤颈新生上皮的形成从而阻止动脉瘤的再通。另一种是表面涂有水凝胶的新型弹簧圈,该水凝胶为一种遇水膨胀的丙烯酸共聚物,当弹簧圈被释放入瘤腔后,水凝胶遇血液5 min后便产生膨胀效应,20 min后膨胀充分,根据所选弹簧圈的型号不同,其体积可达膨胀前的数倍不等。据Kallmes等[23]报道这种自膨胀式弹簧圈提高动脉瘤栓塞的致密性不是通过血栓形成达到的,栓塞后组织学研究表明,与普通铂金弹簧圈栓塞相比较,后者自身体积占瘤腔体积的20%~30%,而这种水凝胶弹簧圈则占瘤腔体积的68%,故瘤腔内填塞物很少为血栓成分,绝大多数为弹簧圈的水凝胶成分,从而降低了动脉瘤栓塞后由于血栓溶解而复发的可能。报道还指出该弹簧圈的重要特性是膨胀力量弱,不会因膨胀力导致瘤体破裂,也不会因此导致载瘤动脉的闭塞。

    3  展望

    随着栓塞材料、支架的进一步改进和栓塞技术的提高,颅内一些复杂动脉瘤的血管内治疗内治疗也会更加成熟。颅内动脉瘤血管内治疗创伤小、愈合快,其并发症较传统手术少。颅内动脉瘤血管内的治疗将成为绝大多患者的首选的治疗方法。

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作者单位:广东英德,英德市人民医院影像中心


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