16层螺旋CT在诊断肋骨骨折中的应用
摘要：【摘要】 目的 探讨16层螺旋CT在肋骨骨折诊断中的临床应用价值。方法 对临床怀疑或X线平片诊断肋骨骨折的胸部外伤患者进行16层螺旋CT扫描检查，所得图像进行三维和多平面重建技术分析，并与X线平片结果比较。结果 43例中总肋骨骨折数为132根，其中第1～3肋骨骨折12根，第4～7肋骨骨折56根，第8～10肋骨骨折45根，......
【摘要】
目的 探讨16层螺旋CT在肋骨骨折诊断中的临床应用价值。方法 对临床怀疑或X线平片诊断肋骨骨折的胸部外伤
进行16层螺旋CT扫描检查，所得图像进行三维和多平面重建技术分析，并与X线平片结果比较。结果 43例中总肋骨骨折数为132根，其中第1～3肋骨骨折12根，第4～7肋骨骨折56根，第8～10肋骨骨折45根，第11～12肋骨骨折19根。16层螺旋CT诊断骨折131根，诊断率99.2%，其中横断面诊断129根，第4～10肋骨骨折3根未能显示，检出率97.7%，三维显示127根，第4～10肋骨骨折5根未能显示，检出率96.2%，诊断肋软骨骨折5根。X线平片诊断骨折96根，检出率72.7%，第2～12肋骨可疑骨折15根，漏诊22根（含5根肋软骨骨折未能显示）。结论 16层螺旋CT对肋骨骨折的检出率、诊断符合率明显高于X线平片，是胸部外伤中肋骨骨折疑难鉴别诊断的首选检查方法。
【关键词】 体层摄影术，螺旋计算机；肋骨骨折；诊断
Sixteen-slice spiral CT in evaluation of rib fracture
CHEN Zhi-ming，GUO Yong-fei.Department of Radiology，Zhongshan Hospital Affiliated to Guangzhou University of TCM，Zhongshan 528400，China
［Abstract］ Objective To evaluate the clinical application in diagnosis of rib fracture with 16-slice spiral CT.Methods The comparative analysis of CT and chest films of 43 cases with chest trauma in our hospital during October 2004 to December 2006 were performed.The acquired raw data retrospectively reconstructed by 3D and were compared with the multi-plane images.Results Of the total 132 fracture ribs in 43 cases，rib fracture were revealed 12 in 1～3th rib，56 in 4～7th rib，45 in 8～10th rib，19 in 11～12th rib.Sixteen-slice spiral CT revealed 131 in 43 cases(99.2%)，axial images revealed 129 in 43 cases(97.7%)，and 3D images revealed 127(96.2%).Four rib fractures were only revealed by axial images，and 2 only by 3D images in 4～10th rib.Five fracture ribs were costal cartilage fracture in 4 cases.Radiographs revealed 104(72.7%)，suspected rib fractures in 2～12th rib sumedupto 15 in 8 cases，not revealed 22 in 9 cases.Conclusion Sixteen slice spiral CT compared with radiography demonstrates excellent accuracy，furthermore with accuracy in localization and is a preferred way to differentiate knotty problem in diagnosis of rib fracture on chest trauma patients.
［Key words］ tomography，spiral computed；rib fracture；diagnosis
在胸部外伤中肋骨骨折较为常见，普通X线平片以其简便、快捷、价廉仍为常规的首选检查方法。但由于胸廓结构特殊，呈半锥形，肋骨走行有曲度，以及各种组织影像的重叠关系等，常会造成肋骨骨折的漏诊。16层螺旋CT的应用，以其先进的扫描技术和强大的后处理功能，显著提高了对肋骨骨折的诊断准确率。本文总结43例外伤患者16层螺旋CT检查结果，并对照X线平片进行分析，旨在探讨16层螺旋CT在肋骨骨折诊断中的应用价值。
1 资料与方法
1.1 一般资料 收集我院2004年10月～2006年12月胸部外伤患者43例，男34例，女9例，年龄18～65岁。外伤后1～3天做检查25例，3～7天16例，7天以上2例。所有患者均进行平片及16层螺旋CT检查。
1.2 方法 常规摄取胸部正、侧位X线平片。仪器为德国霍夫曼640 ms高频X线机及Koda CR系统。肋骨CT扫描使用GE Lightspeed 16螺旋CT机。扫描范围为全部肋骨，选16排探测器，电压120 V，电流250～400 mA，层厚7.5 mm，螺距1.375，床速27.5 mm/圈，扫描时间0.8 s/r，屏气7～10 s即可完成全部扫描。
原始数据进行两次重建，标准算法，首次层厚7.5 mm，层距7.5 mm，第二次重建层厚1.25 mm，层距1.25 mm。所有数据传送到ADW 4.2工作站进行处理，重建方法有多平面重建法（multi-planer reconstruction，MPR）、表面遮盖法（surface shaded display，SSD）、容积再现（volume rendering，VR）、最大密度投影（maximum intensity projection，MIP）、三维重建成像（three-dimensional reconstruction，3D）等，进行多角度显示肋骨的二维、三维图像。
1.3 统计学分析 采取χ2检验，P<0.05为差异有显著性。
2 结果
43例中肋骨总骨折数132根，其中第1～3肋骨骨折12根，第4～7肋骨骨折56根，第8～10肋骨骨折45根，第11～12肋骨骨折19根。本文将12对肋骨的第1～3、4～7、8～10、11～12肋骨依次
第1、2、3、4组，每组所占肋骨数依次分为6、8、6、4，与其所发生骨折的比例进行统计分析，显示第1～4组肋骨发生骨折的比率分别为：9%（12/132）、42%（56/132）、34%（45/132）、14%（19/132）。经χ2检验，χ2=10.2678，P=0.0164，P＜0.05，差异有显著性（表1）。表1 肋骨骨折发生率与部位的关系
X线平片诊断骨折104根，检出率78.8%，其中1例1根肋骨于CT横断面及三维图像上均未能显示。X线平片可疑骨折8例15根（第1、2、3、4组各占2、7、4、2根），经CT确诊11根，排除4根，多发现5根；平片未诊断骨折7例22根（第1、2、3、4组各占2、12、5、3根），含未能显示肋软骨骨折4例5根，经CT扫描发现骨折22根。同时，平片发现肩锁关节脱位1例，肩胛骨骨折3例，肺挫伤5例，血气胸6例（图1）。
16层螺旋CT诊断骨折131根，诊断率99.2%，其中横断图像直接显示骨折线40例129根，检出率97.7%；三维容积再现图像显示骨折127根，检出率96.2%，其中2根三维图像显示而横断面图像未能显示，4根横断面图像显示而三维图像未能显示，1根横断面图像和三维图像均未能显示。显示肋软骨骨折4例5根。同时，CT扫描发现胸骨骨折3例，胸椎骨折3例，肩胛骨骨折4例，血气胸11例，肺挫伤14例，肝脾挫裂伤4例。
16层螺旋CT横断面、三维成像两种检查方法与X线平片结果对照统计分析，经χ2检验，χ2=54.7556，P=0.0000，P＜0.01，差异有非常显著性（表2）。 表2 肋骨骨折（含肋软骨骨折）诊断检出率
3 讨论
3.1 肋骨的结构与骨折原因分析 人体肋骨共有12对，由骨性部分和软骨构成，第1～3肋骨较短，并有锁骨、肩胛骨和肌肉的保护，很少发生骨折，第4～7肋骨因其较长且固定，在外伤时最易发生断裂，第8～10肋骨有肋弓的弹性缓冲作用，不易发生折断，第11～12为浮肋，活动度较大，骨折机会
少见。本文资料统计显示肋骨发生骨折发生率与部位关系差异有显著性，与文献报道基本一致，第4～7肋骨骨折的发生率为最高，第8～10肋骨次之。其中第11～12肋骨骨折发生比第1～3肋骨多见，考虑随着现代经济发展，汽车逐渐普及，车祸发生率的增多，胸腰部受伤几率加大，因而第11～12肋骨折出现多见。
3.2 X线平片诊断的局限 在X线片上肋骨后段较厚而圆，显示密度较深、轮廓清楚，前段较扁而薄，显示密度较小、轮廓较不清晰。中下部肋骨后段的下缘由于伴行的肋间神经和血管使该处骨质较薄，X线片上密度较淡，边缘不锐利。膈下肋骨也有较致密软组织的重叠，
些结构特点造成了平片上肋骨骨折诊断的困难。实际上，X线片上肋骨骨折有时不易发现，其原因很多［1］，如胸部结构重叠较多，细微的骨折线被遮盖，肋骨结构单薄，致骨折线缺乏对比而遗漏；并且肋骨成半环状，摄片时大部分肋骨不能贴近胶片都可影响肋骨骨折线的显示。其他因素影响还有投照角度（如X线与骨折端不形成切线位投照）、投照条件（如曝光条件不足）以及患者因疼痛不能配合等。有学者怀疑肋骨骨折时，进行透视加点片，能提高一定的阳性率。本组病例普通平片骨折检出率为72.7%，第1～4组肋骨骨折的漏诊率各为10.8%（4/37）、51.4%（19/37）、24.3%（9/37）、13.5%（5/37）。发生率最高漏诊多为肋骨腋前段、近胸肋关节处及膈下肋骨的骨折。无错位的肋骨细微骨折也是漏诊较多见的原因之一，本组资料有5例6根全部未能诊断，即使对照CT检查结果后再观察，显示诊断效果仍欠理想（图2）。本文资料统计显示肋骨骨折（含肋软骨骨折）诊断检出率X线平片与16层螺旋CT差异有显著性。
3.3 16层螺旋CT的优势 1998年多层螺旋CT（multi-slice spiral CT，MSAT）的开发应用，是继滑环技术出现以来CT史上的
重要进展，扫描范围进一步扩大，时间分辨率和体轴方向的空间分辨率均显著提高［2］。16层螺旋CT是
临床应用较为成熟的
检查方法。虽然，传统CT及单螺旋CT使肋骨骨折的诊断较X线平片更准确，检出率也高。但无论是横断CT，或是肋骨水平扫描，肋骨只能被切段性显示，因此，CT对肋骨骨折的定位诊断较X线平片差。而多层螺旋CT在扫描速度、范围、图像的分辨率及后处理功能等方面显著优于单层螺旋CT。
16层螺旋CT扫描时间更短，空间分辨率及时间分辨率更高，并能透过三维图像重建，进行多方位观察。特别是薄层扫描，真正做到了各向同性，使图像更清晰，无锯齿伪影。应用16层螺旋CT进行一次屏气扫描，经1.25 mm薄层重建，在ADW 4.2工作站进行三维重建，选用模块方式能比较容易、快速得到三维图像，直观、准确展示胸廓肋骨全貌（图3），同时对感兴趣区进行修改切割，暴露损伤部位，使得三维图像逼真，并能随时在各种模式间转换；进行多方位、多角度、多平面和旋转观察，彻底消除了重叠和体位等因素的影响，提供的信息更多、更完整，大大地弥补了传统影像的缺陷和不足［3］。
本组资料表明，16层螺旋CT薄层扫描，三维图像重建显示肋骨骨折较X线平片更清楚，骨折检出率达98.5%，特别是精细的三维图像与横断面图像显示更直观。当然，单靠横断面或三维图像也不能显示全部骨折。本组有2例CT横断面显示5根肋骨骨折，而三维图像只显示3根，其原因可能是极细微骨折仅能在横断面上显示，三维图像重建时因阈值选择等因素而不能显示，也可能与扫描时患者屏气不佳使三维图像质量不完全满意有关；另2例横断面图像仅显示2根肋骨骨折，而三维图像显示3根，与骨折正好位于两层横断面之间、肋骨及骨折线走行和扫描角度等有关。本组有1根横断面图像和三维图像均未能显示（图4），应是上述因素综合的结果。
3.4 对肋软骨骨折的诊断和肋骨骨折的并发症 正常肋软骨在X线片上不显示，即使钙化的肋软骨发生骨折，X线片上也难做判断。因此，对于肋软骨骨折的诊断，X线检查依然是难点。超声方面，近来Kara 等［4］以超声检查作诊断，但其检查较费时，图像缺乏直观，加上其定位全凭检查者经验和水平，因此其临床应用难以推广。16层螺旋CT薄层扫描，进行三维MIP重建，能清晰显示肋软骨及其骨折情况，图像直观清楚，为临床正确诊断肋软骨骨折提供了一
新的检查思路，值得进一步探索和推广应用。本组检查4例5根肋软骨骨折X线平片全部未能诊断，16层螺旋CT全部诊断正确（图5）。
在显示肋骨骨折并发症方面，X线检查虽然能显示胸廓肋骨骨折的全貌，并可判断部分肺组织损伤情况，但对于双侧肺挫伤因缺乏对比亦难以诊断（图1、图2），对于多发复杂骨折损伤及伴有重度积液的损伤等其发现问题价值仍有限。本组资料X线平片对血气胸、肺挫伤的诊断正确率仅为54.5%（6/11）、35.7%（5/14）。在肋骨的16层螺旋CT扫描中，同时发现了更多的胸、腹部并发症和骨折（图6）。本组病例中发现胸骨骨折3例，胸椎骨折3例，肩胛骨骨折3例，血气胸11例，肺挫伤14例，肝脾挫裂伤4例。
对于胸部外伤肋骨骨折的判断，特别是疑难复杂病例的正确判断，16层螺旋CT无疑是最好的选择；并且对于伴有复合伤的危重患者，16层螺旋CT能在极短的时间内（通常可以在10 s内一次屏气即可完成全部肋骨的扫描）完成扫描和进行三维图像重建，避免了常规X线检查中需要变换体位、反复搬动患者而给患者造成更大的伤害等，同时为临床抢救赢得时间。所以，16层螺旋CT以其扫描层薄、扫描速度快、图像分辨率高、具有丰富的图像后处理功能等技术优势，在临床上正广泛应用于胸部创伤方面的检查。特别是外伤患者，因大部分涉及事故责任、赔偿及刑事追究问题，对肋骨有无骨折及骨折数量的判断上，16层螺旋CT检查能给予准确诊断，为法医学的鉴定提供重要依据［5］。
因此，16层螺旋CT检查能快速、简便、直观、准确的显示肋骨骨折，明显提高骨折的检出率，发现合并症，较X线平片检查优势显著，是胸部外伤中肋骨骨折疑难鉴别诊断的首选检查方法。
【参考文献】
1 荣独山.X线诊断学，第2版.上海：上海科学技术出版社，1998，471.
2 刘玉清.多层螺旋CT技术和临床应用新进展.中国医学科学院学报，2006，28（1）：1-2.
3 Lomoschitz FM，Eisenhuber E，Linnau KF，et al.Imaging of chest trauma：radiological pattems of injure and diagnostic algorithms.Eur J Radiol，2003，48(1)：61-70.
4 Kara M，Dikmen E，Erdal HH，et al.Disclosure of unnoticed rib fracture with the use of ultrasonography in minor blunt chest trauma.Eur J Cardiothorac Surg，2003，24(4)：608-613.
5 贾应武，蒋兆飞.螺旋CT三维成像在肋骨骨折法医学鉴定中的应用.刑事技术，2003，2：34.
作者单位：528400 广东中山，广州中医药大学附属中山医院放射科
发布日期：2008-5-30
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