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保护肝动脉在肝癌介入治疗中的临床体会

来源:《中华现代影像学杂志》 作者:董重谋,吴丽娟,李秋媛 2008-5-30
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摘要: 肝癌介入治疗过程中,由于介入器械的机械性刺激及化疗药物的化学性刺激,常可引起肝固有动脉及二、三级分支血管的痉挛、狭窄或闭塞等并发症[1,2],给再次治疗带来一定的困难,甚至使序贯介入治疗无法进行。如何预防此类并发症,尚未引起介入学界足够的重视。笔者2002年8月~2006年5月对31例肝癌患者行介入治疗时......


    肝癌介入治疗过程中,由于介入器械的机械性刺激及化疗药物的化学性刺激,常可引起肝固有动脉及二、三级分支血管的痉挛、狭窄或闭塞等并发症[1,2],给再次治疗带来一定的困难,甚至使序贯介入治疗无法进行。如何预防此类并发症,尚未引起介入学界足够的重视。笔者2002年8月~2006年5月对31例肝癌患者行介入治疗时采用保护性介入操作、细胞保护性药物预防性应用等系列措施,有效地预防了该并发症的发生,保持了肝动脉通畅,使所有患者均得以顺利进行序贯性介入治疗,明显提高了治疗质量,取得较好效果。现报告如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 31例患者中,男28例,女3例;年龄最小28岁,最大79岁;所有患者B超和CT检查均发现肝脏占位,结合病史及AFP、ALP、γ-GT、肝功能等定性诊断均确诊为肝癌,术中肝动脉造影也证实为肝癌。肿瘤单发22例,其中最小3 cm×4 cm,最大10 cm×16 cm;肿瘤多发或弥散型9例,最大肿瘤体积接近肝脏体积的70%;肝癌肺转移3例,转移性肝癌2例;AFP阳性23例,阴性8例,每例治疗次数最少2次(间隔4周),最多10次(间隔4~12周1次);肝功能状态Child分级为A~D级。

    1.2 方法 常规经动脉Seldinger法穿刺置4 F或5 F导管鞘,配合应用Terumo 4 F超滑导管或Yashiro 5 F导管置入肝动脉。造影显示瘤床血管部位及范围后,将导管配合超滑导丝置入肿瘤相关供养动脉主干,注意切忌将导管过分置入供养动脉远端。置管成功后先通过导管缓慢连续注入0.2%利多卡因肝素盐水溶液(肝素含量5~10 u/ml)10~20 ml,5~10 min后,再将栓塞剂和化疗药匀速、缓慢流控法注入肿瘤相关动脉,直至肿瘤部血管充填饱满或灌注化疗完毕。若术中用5-氟尿嘧啶灌注化疗,则在0.2%利多卡因肝素溶液中加入地塞米松10 mg,其余治疗相同。每次复查(即刻复查和再治疗复查)血管造影均用数字减影技术处理。

    2 结果

    31例患者中,除最后一次治疗未行再治疗造影复查外,经2~7次即刻造影复查及1~6次再治疗造影复查,均未见肝固有动脉及二、三级分支动脉痉挛、狭窄或闭塞。在治疗过程中,肝血管通道畅通,无一例因血管通道狭窄或闭塞造成手术失败或肝功能失代偿,影响序贯介入治疗。

    3 讨论

    随着现代治疗技术水平的不断提高,介入治疗技术已被内科、外科等临床学科广泛接纳并应用,而栓塞治疗已成为继手术切除后治疗肝癌的有效手段之一。但由于肝癌细胞失控性分裂增殖的病理学特性及介入治疗的先天局限性(只通过血管进行积极干预,并不一次性去除),使得肝癌细胞的生长无法在1~2次的介入冲击治疗中完全得以扼制,这就要求肝癌介入治疗必须采取渐进的方式序贯治疗。只有这样才能使介入治疗的优势在肝癌治疗中充分发挥出来。为了保障序贯治疗的顺利进行,介入通道的保护极为重要。如何使血管通道在介入治疗中保持畅通,不仅是介入技术操作问题,更重要的是介入治疗理念的问题。治疗和保护永远是一对亲兄弟。如何平衡二者的关系才是介入治疗的最大技术问题。

    在介入治疗过程中,应用超选择血管插管技术对减少并发症和提高疗效至关重要。由于靶血管二、三级分支以上的血管内膜及血管平滑肌先天结构的敏感性,在插管治疗过程中导丝导管的机械刺激和栓塞化疗药物的化学性刺激均可引起相关靶血管的内膜损伤、血管痉挛。血管内膜损伤后可导致局部血栓形成,内膜增生,甚至血管闭塞[2](国内对此鲜为涉及且无具体统计数据,但Sotaro Sadahiro等报道发生率为10%~40%)。轻则造成介入治疗困难,重则导致无法介入治疗甚至肝功能失代偿,影响预后。防止此类并发症对提高介入治疗效果极为重要,日前尚未引起介入学界足够的重视和标准的防治方法。

    3.1 药源性损伤的保护 日本学者Sotaro Sadahiro等报道,用甾醇类药物地塞米松可有效防止化疗药物引起的血管内膜损伤及动脉狭窄和闭塞[1],这与笔者对本组病例的治疗体会相吻合。但Sotaro Sadahiro等对药源性损伤保护的观察时间仅3周,与序贯治疗的长期性有明显差距,且报道并未涉及血管痉挛等继发的血管狭窄和闭塞问题。

    3.2 机械源性损伤的保护 引起血管痉挛的损伤通常合并血管内膜损伤,而内膜损伤又可加重血管痉挛,该现象在血管痉挛后应用扩血管药物罂粟碱或解痉药物利多卡因效果不明显中会经常遇到,所以一定要重视避免血管痉挛。笔者通过对13例患者采用细导管轻柔操作、避免导管过分置入肿瘤相关动脉及应用0.2%利多卡因肝素液预防性灌注肿瘤相关动脉等方法,有效地避免了术中血管痉挛导致手术无法进行的情况发生。细导管轻柔操作及不过分深入相关动脉可明显减轻介入器械对靶血管的机械刺激,同时应用0.2%利多卡因肝素液预防性灌注肿瘤相关动脉可降低靶血管对机械性损害因素的敏感度,且肝素液可有效防止血管内膜微血栓形成,二者合用可较好地预防机械性损伤导致的血管并发症。

    3.3 栓塞剂的选择问题 碘油栓塞剂的使用已为大家娴熟掌握,此处不再赘述,但明胶海绵的应用方法却无统一标准:笔者的经验是应尽量选用1 mm3的细微颗粒进行肿瘤血管的加强栓塞,且数量不宜太多,避免用海绵条加强栓塞(肝动脉—门静脉瘘时另论)。因TAE的重点是栓塞肿瘤血管[3],避免非肿瘤血管栓塞,而过多的明胶海绵颗粒或海绵条将使非肿瘤血管受累,减少正常肝脏供血,影响肝功能。

    3.4 导管选择问题 RH型导管为常用肝动脉导管,因其导管质地较硬,且前端有直角形转折,进入二、三级肝动脉后容易造成肝动脉内膜损伤或痉挛。选用Terumo 4 F超滑导管或Yashiro 5 F管是因为该导管较细软,管腔顺应性较好,导管头部转折平缓,无成型直角,且开口段导管无转折,进入二、三级肝动脉后不易造成靶血管被动扩张等机械刺激,降低了靶血管出现严重并发症的可能性[4]。笔者的经验是尽量采用Terumo 4 F超滑导管配合超滑软导丝进行置管,因较硬超滑导丝在置入靶血管时往往会突然弹进,过分进入,使靶血管受损伤。如果经济状况允许,采用同轴微导管操作则预防效果更佳。

    总之,笔者认为采用细软超滑导管操作、细胞保护性药物预防性应用等系列措施,可有效地保持肝动脉通畅,保证肝癌介入序贯治疗的顺利进行,提高治疗效果。因本组标本数较少,有待大宗病例进一步证实该方法的有效性,且目前论据多为理论性分析,具体病理生理学证据有待动物实验等进一步研究得出,术中应用地塞米松和利多卡因对肝功能的影响有待进一步观察。

【参考文献】
  1 Sotaro Sadahiro.Prevention of hepatic artery occlusion during continuous infusion of fluoruracil using liposteroid.AJR,2000,175:1641-1642.

2 单鸿,罗鹏飞,李彦豪.临床介入治疗学.广州:广东科技出版社,1997,118-119.

3 张金山.现代腹部介入放射学.北京:科学出版社,2000,80.

4 吴沛宏,黄金华,罗鹏飞,等.肿瘤介入诊疗学.北京:科学出版社,2005,4.


作者单位:157011 黑龙江牡丹江,牡丹江林业中心医院放射线科


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