乳腺癌的钼靶X线分析
摘要：乳腺癌的钼靶X线分析 (pdf) ［摘要］ 目的 探讨乳腺癌X线的直接征象和间接征象在乳腺癌诊断中的作用。方法 对81例经病理证实的乳腺癌的钼靶X线直接和间接征象进行回顾性分析。结果 81例乳腺癌中，凭直接征象或直接征象加间接征象诊断乳腺癌68例，仅凭间接征象诊断乳腺癌13例。结论 钼靶X线检查显示乳腺癌的直接和间接征象......
［摘要］ 目的 探讨乳腺癌X线的直接征象和间接征象在乳腺癌诊断中的作用。方法 对81例经病理证实的乳腺癌的钼靶X线直接和间接征象进行回顾性分析。结果 81例乳腺癌中，凭直接征象或直接征象加间接征象诊断乳腺癌68例，仅凭间接征象诊断乳腺癌13例。结论 钼靶X线检查显示乳腺癌的直接和间接征象在乳腺癌诊断中发挥着无可替代的重要作用。
［关键词］ 乳腺癌；直接征象；间接征象；钼靶X线摄影
Xray analysis of breast cancer
CHEN Ying，CHEN Yaohua,YANG Fan.Fuzhou First Peoples Hospital,Fuzhou 344000,China
［Abstract］ Objective To inquire into the action of the direct and indirect signs of breast cancer. Methods The direct and indirect signs of molybdenum target radiography of breast cancer in 81 cases confirmed by pathology were retrospectively analysed. Results Among 81 cases,68 cases were diagnosed by the direct signs on the direct and indirect signs.13 cases were diagnosed only by the indirect signs. Conclusion The direct and indirect signs which molybdenum target radiograply shows play incomparable important parts in diagnosis of breast cancer.
［Key words］ breast cancer;direct sign;indirect sign;mammography
乳腺癌是严重危害妇女健康的最常见恶性肿瘤之一，在我国占全身恶性肿瘤的7%~10%［1］。近年，其发病率几乎在世界范围内呈明显上升趋势。我国虽属低发区，但其发病率也逐年上升，且趋于年轻化。乳腺钼靶X线检查是迄今为止术前诊断乳腺疾病准确率最高的影像学方法。因此，为了进一步提高乳腺癌的X线诊断水平，本文分析我院经手术病理证实的81例乳腺癌的钼靶X线征象，以提高诊断准确性。
1 对象与方法
1.1 研究对象 选取2003年8月~2006年9月81例经我院病理证实的乳腺癌
，全部为女性，已婚，均有生育史，年龄28~71岁，平均49岁。临床多表现为乳房肿块或乳房溢液，少数伴乳房胀痛。其中浸润性导管癌65例，浸润性小叶癌9例，黏液腺癌3例，髓样癌2例，大汗腺癌2例。
1.2 检查技术 使用美国GE公司Senographe.DMR+型60 Hz高频钼铑双靶X线机，小焦点0.1 mm，根据乳房的大小及致密度自动给予投照条件，常规摄取乳腺上下轴位（CC）及内外侧斜位（MLO）做双乳X线摄影，如常规摄片显示可疑但无明显特征者，加局部放大摄影或加照其他投照位置片。并对每例患者触诊检查其肿块大小、形态、硬度、位置、活动度及观察乳头皮肤改变，并注意肿块触诊大小与X线所见范围比较。
2 结果
81例患者经手术病理证实为乳腺癌。其中右乳43例，左乳38例。按乳房分区，肿块位于外上象限32例，外下象限10例，内上象限22例，内下象限6例，乳头后区11例。肿块大小为0.6 cm×1.0 cm~5.0 cm×6.0 cm。钼靶X线片显示直接征象肿块影68例，其中毛刺肿块18例，结构紊乱11例，分叶肿块8例，透亮环肿块13例，钙化肿块7例，圆形肿块6例，模糊肿块2例，葡萄状肿块3例；间接征象中，恶性钙化点16例，异常血管22例，牛角征4例，大导管相3例，厚皮征7例，漏斗征5例，塔尖征1例，结构差6例，乳房变形4例。
3 讨论
3.1 直接征象 一般指肿瘤本身的影像，包括瘤体阴影、恶性钙化灶及结构紊乱。典型表现见图1~5。
3.1.1 肿块 乳腺内肿块影是乳腺癌的最常见X线征象和诊断的主要依据。（1）肿块的大小:Lebourgne定律［2］指出，X线测得的肿块体积较临床触及的肿块为小，常是诊断乳腺癌的可靠依据。本组68例肿块中有47例符合上述表现，占76.4％。（2）肿块的形态：可呈团块状、星芒状、毛刷状、云片状、结节状，以团块状最常见，约占50％。此外，还有3例为沿导管分布的多
小结节呈葡萄状改变(图3)。圆形肿块诊断困难，其中高龄妇女、腋下淋巴结明显肿大或肿块直径≥5 cm者，恶性可能性大。（3）肿块密度：一般表现为高密度，
是因为癌细胞的浸润、钙盐聚集及周围组织水肿和大量纤维组织形成所致。老年妇女，乳腺呈退化型，肿块及结节易于显示；而一些年轻女性，乳腺呈致密型，脂肪成分少，乳腺缺乏X线天然对比，病灶显示困难，此时，X线诊断医师应将两侧乳腺片进行比较，密切结合触诊及相关检查综合分析。（4）肿块边缘：大部分多不清，多呈毛刺状、分叶状，这是因为癌肿组织向周围浸润生长及向周围生长不平衡所致（图1、图2、图5）。
3.1.2 结构紊乱 相当于触诊检查发现的肿块部位，X线上无明显肿块，但局部腺体结构明显紊乱，表现为走行、排列不规则的条状、小结节和小片状密度增高影，以及与上述阴影伴行的低密度影，多数患者出现数量不等的泥沙状钙化点。此乃导管内癌及部分浸润性导管癌独特的X线表现。本组81例中，11例仅凭此类X线改变诊断，并得到病理证实。
3.1.3 钙化肿块 乳腺癌细胞代谢旺盛，有氧和无氧糖酵解比正常细胞活跃，生化过程中产生出CO2、H2O,很容易在腺泡和导管内有钙盐沉积，因为癌细胞内有丰富的钙磷元素。钼靶乳腺X线摄影对显示钙化较为敏感，是其他影像学检查无法比拟的。法国Delafoutan认为，小线虫样、线样或分支形及不规则大小的微小钙化是恶性的可靠指征［3］（图1、图2、图4）。乳腺癌的钙化通常是大小、形态、密度不同的密集钙化，直径<0.5 mm；本文81例乳腺癌中钙化灶共7例，占8.6％。与导管形态一致的钙化是诊断乳腺癌最可靠的征象之一［4］。
3.2 间接征象 指肿块周围组织继发性改变形成的征象，包括皮肤、血管、淋巴结、皮下脂肪层、Cooper韧带及乳房形态改变。
3.2.1 恶性钙化点 81例乳腺癌中有16例钙化点出现在肿块外及无肿块的腺体组织中，占19.8％。实际工作发现，有些早期乳腺癌，临床上并不能触及明确肿块，但X线上却能发现大量恶性钙化点，这是诊断早期乳腺癌非常重要的甚至是唯一的征象。需特别说明的是，必须善于识别良、恶性钙化点，有时也会在乳腺的某一部位出现大量的密集钙化点，但形态较圆、密度较高、边缘锐利、光整，此时要考虑良性钙化的可能，要进一步加以区别，不可轻率做出诊断。我院曾收治2例这种患者，局切病理证实为乳腺增生。
3.2.2 血管异常 见图5。肿瘤是典型的血管依赖性病变，血管形成不仅促进肿瘤的生长，而且与肿瘤的浸润及转移密切相关。乳腺癌
属恶性程度较高的肿瘤，因此，也具有恶性肿瘤的特性，即存在丰富的血管供应以维持肿瘤的生长。钼靶X线片表现为血管影增粗、增多、扭曲，大多位于肿块附近，也可广泛分布于乳腺皮下脂肪层。乳腺癌的同侧腋下供血动脉常常增粗。
3.2.3 牛角征 乳房悬韧带（Cooper韧带）增生、扭曲并向上翻起，形状如牛角故名。乳腺癌引起的牛角征比较致密，容易合并钙化等间接征象［5］。
3.2.4 大导管相 X线显示为管径>0.5 mm，癌症引起的大导管相有两种：导管原发癌所致导管扩张和癌浸润导管形成“癌桥”而组成X线所见大导管相。
3.2.5 厚皮征 是因为癌细胞浸润并堵塞皮肤回流淋巴管，引起毛细淋巴管扩张、渗出，皮肤水肿增厚。多见于炎性乳腺癌。
3.2.6 漏斗征 是由于乳头陷入乳晕内形成外宽内窄三角形的致密影。恶性漏斗征：乳头和乳晕变形明显，组织破坏形成边缘不整的三角形致密影，乳晕附近皮肤增厚，出现橘皮样改变。
3.2.7 塔尖征 由于癌细胞沿淋巴结扩散形成癌栓，淋巴管扩张在肿块周围产生细条状致密影，这种征象发生在顶尖部的粗大淋巴管时会形成塔尖状。
3.2.8 乳房形态改变 乳头内陷、漏斗征、厚皮征及Cooper韧带增粗等可致乳房变形，受侵的部位可凹陷，也可突出。
3.3 注意事项 X线间接征象，一方面可以配合直接征象做出准确诊断，另外，有些在肿瘤形成前出现的间接征象，
可作为早期乳腺癌的指标。通常各种间接征象所见也可由良性病变所引起，对于平片的分析必须密切结合临床，故影像诊断医师要重视视诊、触诊，必须亲自体会。对所出现的每种征象必须进行反复细微的分析，多方面检查及密切追踪，甚至穿刺活检确诊，以免漏诊及误诊而给患者带来不良影响。一般认为，同时出现2个以上直接征象，或1个直接征象加2个间接征象时均可诊断为乳腺癌。
3.4 误诊分析 本组81例乳腺癌，X线诊断正确70例，符合率为86.4%。误诊原因与患者乳腺类型及肿块位置及形态有关。如致密型乳腺中忽略了其中隐藏的微细的密度较淡的钙化点，误认为增生性病变；肿块较小、边缘光滑的肿块，易误认为良性肿瘤；多个良性结节相互重叠时，类似肿块分叶状改变，易误认为恶性等。笔者遇到5例为触诊时可触及包块，X线未显示明确包块，仅局部密度增高，误认为早期乳腺癌，病理结果为乳腺增生；3例为右侧乳腺密度明显较左侧乳腺局部腺体密度增高，且见数十个钙化点，部分较集中，部分较散在，误诊为乳腺癌，手术病理结果为乳腺小叶增生。1例结构差，似呈放射状改变，但触诊时未触及包块，误认为早期乳腺癌，穿刺为脂肪坏死；1例为圆形肿块，边界清晰，未见分叶、毛刺及钙化改变，仅触诊时较固定，误诊为纤维瘤，手术病理结果为基底部浸润性小叶癌；1例肿块大，近期生长快，触诊时肿块活动欠佳，皮肤呈轻度凹陷改变，X线片显示肿块密度很高，且大部分边缘不清，误认为囊肿恶变，手术病理为囊肿并感染。
［参考文献］
1 顾沛.外科护理学.上海：上海科学技术出版社，2002,90.
2 杜勇.乳腺癌的影像学检测（综述）.国外医学·临床放射学分册，1994,17（3）：130-134.
3 李树玲.乳腺肿瘤学.北京：科学技术文献出版社，2000，235.
4 Paredes ES.导管内癌：乳腺X线检查及临床的若干方面.国外医学·临床放射学分册，1996,19（5）：305.
5 胡永升.现代乳腺影像诊断学.北京：科学出版社，2001，73.
作者单位： 344000 江西抚州，抚州市第一人民医院放射科
(编辑：卫 东)
发布日期：2007-4-26
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