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脑动脉瘤栓塞治疗的探讨

来源:中华现代影像学杂志 作者:周应斌,袁南飞,曹道春 2006-9-3
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摘要: 【摘要】 目的 总结使用电解可脱性弹簧圈(GDC)栓塞颅内动脉瘤软液体外加压的应用及GDC操作要点。方法 对24个颅内动脉瘤使用GDC栓塞治疗。结果 本组22例,24个动脉瘤,1例术中动脉瘤破裂,经抢救无效死亡。1例因血管痉挛出现大面积颞叶脑梗死,经大量抗凝剂治疗,半年后恢复部分功能,生活自理。...


    【摘要】  目的  总结使用电解可脱性弹簧圈(GDC)栓塞颅内动脉瘤软液体外加压的应用及GDC操作要点。方法  对24个颅内动脉瘤使用GDC栓塞治疗。结果  本组22例,24个动脉瘤,1例术中动脉瘤破裂,经抢救无效死亡;1例因血管痉挛出现大面积颞叶脑梗死,经大量抗凝剂治疗,半年后恢复部分功能,生活自理。并发脑血管痉挛13例,其中大脑中动脉8例,大脑前动脉5例,大小(3.5~11)mm×8mm,平均(8.3±2.1)mm。结论  GDC栓塞治疗颅内动脉瘤是一种安全、可靠、能有效降低死亡率的治疗方法;合理应用多轴位摄影及熟练的GDC操作可提高诊断的准确性和治疗的安全性。

    【关键词】  颅内动脉瘤;栓塞,治疗性;放射学,介入性

    脑动脉瘤栓塞在基层开展很少,我院2004年6月~2005年10月开展介入治疗以来已完成脑血管造影83例,脑动脉栓塞22例(共24个动脉瘤)。笔者现回顾总结如下,供同仁借鉴。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  本组患者22例,男14例,女8例,年龄32~67岁,平均46岁,均因蛛网膜下腔出血入院治疗。临床症状:头痛,呕吐,意识障碍、恍惚,昏迷,肌力不同程度减低,Hunt-Hess分级Ⅰ级16例,Ⅱ级3例,Ⅲ级1例,Ⅳ级2例。

    1.2  造影设备及方法  采用美国GE 9800 C型血管造影机,日本AUTO JINGECTOR120S型高压注射器,应用欧乃派克,总量7ml,流率6ml/s,采集速度12帧/s,图像矩阵1024×1024。分别摄取动态录像正侧位、正反汤氏位,必要时摄左右斜位,根据瘤体显示情况而定。

    1.3  影像学资料  本组22例,患者栓塞术前均行全脑血管DSA检查,动脉瘤位置:前交通动脉14个,后交通动脉3个,大脑中动脉4个,大脑前动脉3个。动脉瘤大小(3.5~11)mm×8mm,平均(8.3±2.1)mm。

    1.4  治疗方法  本组均采用GDC栓塞治疗,治疗时间:急性期栓塞18例,择期治疗4例。术前采用安定镇静6例,全麻16例。采用Seldinger技术经股动脉引入0.35导丝6F导管,定位于患侧颈内动脉或椎动脉,常规行正侧位DSA血管造影或根据动脉瘤所在位置不同行汤氏位和(或)左、右斜位。使动脉瘤显示在最佳位置,并精确测量动脉瘤的大小,拟定栓塞方案(弹簧圈的大小、数量)。选择E-4-5-T18-CC Atlas 3-D Coil,E-3-6-T10 Helix Standard,E-2-3-T10-SO Helix Soft (LOT公司),微导管在微导丝导引下将微导管头端导入瘤腔内,使头端置于瘤腔自然屈曲,再用电离系统电离使弹簧圈置于瘤腔内,直至复查造影显示动脉瘤完全闭塞,使用GDC数2~6个不等,在治疗过程中导引导管与微导管之间持续加压(应用微量泵)慢速滴注生理盐水,我院用手法加压(高出患者血压40~50mmHg),术中行常规抗凝治疗,1例患者因只用了局麻而出现脑血管痉挛在抢救中又因加压不够而造成回血,可能由于这两种因素出现了大脑中动脉供血区域的脑梗死,造影时脑血管仍然处在痉挛状态(图1)。笔者吸取教训全麻下插管效果很理想(图2)。

    1.5  随访方法及内容  电话随访,访问时间3~15个月,平均9个月,内容包括:(1)术前蛛网膜下腔出血造成的临床症状有无好转;(2)有无再次出现相似的临床症状;(3)栓塞的弹簧圈位置如何。 图1  患者,女,46岁,蛛网膜下腔出血,DSA脑血管造影诊断为前交通动脉瘤,大小5.6mm×5.9mm,行GDC栓塞治疗  图2  患者,男,58岁,蛛网膜下腔出血,DSA脑血管造影诊断为交叉池段大小11.0mm×8.0mm带蒂的动脉瘤,行GDC栓塞治疗效果很理想

    2  结果

    本组22例24个动脉瘤,1例术后动脉瘤破裂再次行开颅术1天后,经抢救无效死亡;图1患者因血管痉挛出现大面积颞叶脑梗死,通过康复治疗半年后恢复部分功能,生活自理。并发脑血管痉挛13例,其中大脑中动脉8例,大脑前动脉4例,死亡1例。对栓塞21例进行随访,其中2例复查DSA脑血管造影,电话联系19例。21例患者在随访期间未见再次出血,除1例轻度偏瘫,其余患者临床症状均已消失。

    3  讨论

    颅内动脉瘤破裂的自然死亡率及致残率高达65%,早期(2天内)处理动脉瘤,可减少动脉瘤再出血以及脑血管痉挛[1],通过近几年我院开展GDC,死亡率明显降低,为36.5%。

    3.1  GDC的特点  血管内栓塞治疗较神经外科手术具有创伤小,并发症少,疗程短,年龄段扩展。GDC为一种可脱离式微小钢圈,其头端是极其柔软的铂金弹簧圈,在电解脱离前仍可退回更换。治疗原理是GDC物理填塞瘤腔,直接避免了血流对瘤壁的高压冲击;GDC可使血流在此缓慢形成涡流,有利于血栓形成;能电解离时形成的正电荷吸附带负电荷的血细胞在弹簧圈周围形成血栓,增加瘤腔闭塞效果。

    3.2  GDC的适用范围  GDC栓塞治疗适合任何部位的各种囊性动脉瘤,瘤颈与体之比为71∶3,小动脉瘤(直径为10mm以内)<1∶2。而对于较大的动脉瘤比值<1∶3,应放微小载瘤动脉内支架,我院尚未开展。及时有效栓塞动脉瘤能够防止动脉瘤再出血,并防止脑血管痉挛,降低死亡率及并发症。即使动脉瘤部分栓塞也能降低动脉瘤内压。因此应争取早期及时治疗。本组22例GDC栓塞治疗,除1例死亡,1例大面积颞叶脑梗死外,均取得了满意疗效。

    3.3  GDC的选择及操作要点  选择释放合适大小的GDC是栓塞治疗的关键。笔者的经验是:(1)第1枚GDC的选择非常重要,其实除尺寸需比测量值大1mm,使其在瘤体内形成的网篮能自然膨胀,占据整个瘤腔,为致密栓塞创造条件。(2)电离释放GDC时,第1枚电离时间最短,一般为2min,其后时间明显延长。笔者常用三通人工加压,经导引管与微导管之间推注生理盐水,使局部电阻降低,可明显缩短电离时间(注意:压力应高出患者自体血压45~50mmHg,专人加压。1例术中因血液返流加压后而出现大面积脑梗死)。(3)由于GDC-18比GDC-10长,直径粗,如条件许可尽量用GDC-18,不仅可达到致密栓塞,而且节省费用,缩短手术时间。(4)最后1枚填入非常重要,宁少勿多,宁小勿大,试注对比剂,达到治疗目的为止。(5)在栓塞中若感觉推送弹簧圈的阻力增大,要考虑到弹簧圈已突出动脉瘤外的可能。此时要快速中和肝素,降低血压,减少对比剂用量,调整微导管后继续填塞弹簧圈。再未电脱时切记不要回拉。(6)判断栓塞的致密程度,透视结合送入最后1枚弹簧圈的手感阻力来决定。笔者通过DSA观察动脉内进入造影剂的多少来判断填塞程度,满意后拔管。(7)对宽颈动脉瘤,用血管内支架加GDC栓塞的方法,(外院)效果不理想,1例患者经再开颅手术1天后死亡,目前开展尚少,有待进一步探讨。目前,GDC栓塞治疗在县市级医院开展很少,笔者在这方面积累了一些经验、教训,曾有报道以GD结合血管内支架治疗宽颈和梭形动脉瘤[2]、球囊塑型的Rmodelling技术治疗宽颈动脉瘤[3]。现在新型材料的应用、技术改进使动脉瘤栓塞更加完善。笔者认为该项目在不远的将来会在县市级医院普及开来,应在脑血管造影的基础上逐步开展GDC治疗。

    【参考文献】

    1  Kassell NF,Tomer JK,Haley EC,et al.The international cooperative study on the timing of aneurysm surgery part 1:ovrall management results.J Neurosueg,1990,73:18-26.

    2  刘建明,黄青海.血管内支架结合电解可脱弹簧圈治疗颅内动脉瘤.中华放射学杂志,2001,35:848-851.

    3  王大明,凌锋.颅内动脉瘤的致密栓塞、过度栓塞和不全栓塞.中华放射学杂志,2000,34:621-624.

    (编辑:夏  琳)

    作者单位: 432700 湖北广水,广水市一医院放射科


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