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介入溶栓治疗股骨头缺血性坏死50例疗效分析

来源:中华现代影像学杂志 作者:顾祥彬 2005-11-8
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摘要: 股骨头缺血性坏死(ANFH)已成为现代医学发展中的常见病症之一。由于患者就诊晚,误诊率和致残率高,造成劳动力的丧失,已成为医学研究的重要课题,以往以内科保守治疗及晚期外科手术为主。介入治疗采用血管内局部用药,改善股骨头血液循环,适用于所有的ANFH患者。近5年来我院先后对50例患者进行了股骨头血管扩张溶栓介......


     股骨头缺血性坏死(ANFH)已成为现代医学发展中的常见病症之一。由于患者就诊晚,误诊率和致残率高,造成劳动力的丧失,已成为医学研究的重要课题,以往以内科保守治疗及晚期外科手术为主。介入治疗采用血管内局部用药,改善股骨头血液循环,适用于所有的ANFH患者。近5年来我院先后对50例患者进行了股骨头血管扩张溶栓介入治疗,取得了较为满意的疗效,现回顾性分析如下。

  1  资料与方法
 
  1.1  一般资料  本组介入治疗50例ANFH患者,男27例,女23例;年龄19~80岁,平均49.2岁;长期服用激素20例(40%),酗酒10例(20%),有外伤史16例(32%),不明原因4例(8%);病程2个月~3年,患者均以髋关节疼痛、肢体运动障碍为主。本组病例术前均经X线、CT或MR明确诊断,MR是诊断ANFH最敏感的方法[1]。按Ficat氏ANFH分期法[2]分为:Ⅰ期10例,Ⅱ期26例,Ⅲ期11例,Ⅳ期3例。从治疗至随访时间为1个月~2年,随诊内容包括临床症状及影像学检查。50例中行第2次介入治疗者15例,行第3次介入治疗者5例。

  1.2  方法  无一般介入治疗禁忌证及术前常规准备后,采用Seldinger穿刺技术,经对侧股动脉穿刺插管,将5F或4F Cobra导管置于髂内动脉和股动脉行数字减影血管造影术(DSA),全面了解股骨头的供血动脉情况,再将导管超选入患侧旋股内、外侧动脉或闭孔动脉,经冒烟证实后注入造影剂,每次剂量≤10ml,速率1~2ml/s,行DSA造影,观察股骨头血供情况,造影后将导管插入靶血管内,30~60min缓慢注入经稀释的山莨菪碱(654-2)10mg,复方丹参注射液50ml,尿激酶50万U。注药后再次以上述方法行血管造影并分别做血管计数。术后3~5天常规经患侧下肢静脉滴注尿激酶10万U及复方丹参注射液50ml,口服肠溶阿司匹林、复方丹参片、维生素D胶囊和钙片3~6个月。如果1次治疗临床症状改善不显著可行2~3次重复溶栓治疗。

  2  结果

  本组50例ANFH患者,经血管扩张溶栓介入治疗后全部病例疼痛不同程度缓解或消失,其中34例(68%)疼痛消失,髋关节功能恢复正常或Ⅰ级(髋关节屈伸、内旋、内收和外展度总和为260°~190°,功能稍受限,生活基本自理)共39例(占78%),与文献报道基本一致,其中Ⅰ、Ⅱ期患者达到100%,Ⅲ期患者达到50%。治疗后术中造影所有病例均显示不同程度旋股内、外侧动脉分支增粗、增多,上、下分支明显延长,股骨头内血液循环加快,显影时间缩短,回流静脉显影提前,微循环明显改善。X线片随访Ⅰ、Ⅱ、Ⅲ期患者见股骨头不同程度骨质密度增高,死骨区有新生骨长入,股骨头病变未见进展,Ⅳ期患者无改变。

  3  讨论

  正常人股骨头滋养动脉主要有旋股内、外动脉、闭孔动脉和圆韧带动脉等,以前两者供血为主。ANFH是各种原因所致供养股骨头血管受损,血供减少,血管闭塞及中断形成缺血缺氧坏死[3]。髋部创伤可直接损害股骨头供血动脉,非创伤性ANFH(如长期大量服用皮质激素、酒精中毒、高雪病、减压病等)主要通过血液内异常成分栓塞而引起微循环障碍,反复的骨内缺血缺氧除可直接引起细胞坏死外,尚能继发髓内高压,加重血循环障碍[4]。本组患者中,外伤、大量使用激素及酗酒者共46例,占全部病例的92%,所以避免上述3项因素对预防ANFH是十分重要的[5]。

  介入治疗直接将溶栓剂(尿激酶)、扩血管药物等大剂量注入股骨头供血动脉,使药物迅速直接地进入股骨头微循环,以较高的浓度发挥其扩张血管、溶解脂肪栓子和减少血液黏度的作用。溶栓药物还可溶解血液内中性类脂质联合因子,对激素性、酒精性微血管栓塞疗效更佳,同时对外伤性微血管闭塞疏通及增强侧支循环的作用也是肯定的,本组病例100%疼痛症状消失或缓解,78%髋关节功能恢复正常或Ⅰ级。
ANFH介入治疗无绝对禁忌证,仅对有出血性疾病或出血体质的患者,可在出血纠正后进行治疗。本组病例在治疗过程中仅有口干、面色潮红、心跳加快等轻微用药反应,未经特殊处理自行消失,未发生严重并发症。

  介入治疗成功的关键在于导管超选入靶血管直接给药,导管选择最好不大于5F管径,以免超选插管困难。本组所有病例均采用5F Cobra导管顺利完成手术。导管进入股深动脉后先超入旋股内动脉进行冒烟观察,如果是非血供支,再超入旋股外动脉,必要时超入髋内动脉闭孔动脉支。如为两支动脉同时供血,在治疗中均分别灌注药物。本组50例中,旋股内动脉供血36例(72%),旋股外动脉供血8例(16%),旋股内、外侧动脉同时供血4例(8%),闭孔动脉供血2例(4%)。为了防止并发症,应谨慎操作,减少血管内膜的损伤机会和导管在血液内停留时间,造影前用肝素盐水冲洗导管,导管插入后定时用肝素盐水冲洗管腔,导丝进入靶血管不宜太深,以免导丝抽回时划伤内膜引起血管痉挛,造成灌注困难。手术结束,因血液处于低凝状态,穿刺点压迫时间需适当延长。

  介入溶栓治疗ANFH的临床结果与其临床分期密切相关。由于Ⅰ、Ⅱ期病变患者经溶栓治疗后患者髋关节功能恢复均能达到Ⅰ级以上,Ⅲ期病变为中晚期交界,治疗后50%左右可达到Ⅰ级以上,Ⅳ期病变出现了髋关节变性,股骨头塌陷变扁,关节间隙狭窄,治疗后髋关节功能无任何恢复,仅能缓解疼痛症状。因此,溶栓治疗的关键在于尽早有效地使死骨灶康复,防止股骨头的塌陷。由于ANFH为可逆性变化,早期采用溶栓治疗恢复股骨头血供,促进死骨周围形成类骨质骨细胞和间叶组织细胞,死骨区逐渐由新生骨代替,一旦出现股骨头明显变形,溶栓治疗难以奏效。

  随着介入放射学的迅速发展,血管溶栓已成为治疗ANFH的新方法,该方法具有操作简单,创伤小,并发症少,局部药物浓度高,临床症状减轻明显,近期疗效显著等优点,具有一定的临床应用价值和推广价值。

  【参考文献】

  1  任安,张雪哲.股骨头缺血性坏死研究简况(综述).中华放射学杂志,1999,37(3):199-202.

  2  张立安,贺静,王玉丽,等.股骨头缺血性坏死的分期与早期影像学诊断.中华放射学杂志,2000,34(11):734.

  3  张富强,曹健民,陈君坤.股骨头缺血性坏死的介入治疗.介入放射学杂志,2001,10(2):113.

  4  曹来宾,刘吉华.股骨头缺血性坏死的介入治疗.实用放射学,第2版.北京:人民卫生出版社,1999,1055-1056.

  5  李喜东,褚建国,范立军,等.股骨头缺血性坏死的介入治疗.中华放射学杂志,1995,29(11):753.

  作者单位: 224300 江苏射阳,射阳县人民医院放射科

   (编辑:乔  晓)


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