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腹腔镜Heller肌层切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症16例临床分析

来源:中华现代外科学杂志 作者:李 斌,谢佳明,吴浩荣△作者单位:215000 江苏苏州, 2013-2-27
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摘要: 【摘要】 目的 探讨腹腔镜Heller肌层切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症的临床应用和优势。方法 回顾性分析2005年3月-2010年9月在我院行腹腔镜Heller肌层切开联合Dor胃底折叠术治疗16例贲门失弛缓症的临床资料及随访记录。结论 腹腔镜 Heller 肌层切开联合 Dor 胃底折叠术治疗贲门失弛缓症安全可行,具有手术时......


【摘要】  目的 探讨腹腔镜Heller肌层切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症的临床应用和优势。方法 回顾性分析2005年3月-2010年9月在我院行腹腔镜Heller肌层切开联合Dor胃底折叠术治疗16例贲门失弛缓症的临床资料及随访记录。结果 手术过程顺利,平均手术时间(82.0±17.0)min;术中平均出血(27.3±10.8)ml,无中转开腹及穿孔等并发症。术后平均住院时间(3.7±1.2)天,随访6~24个月,症状缓解,无复发。结论 腹腔镜 Heller 肌层切开联合 Dor 胃底折叠术治疗贲门失弛缓症安全可行,具有手术时间短、创伤小、并发症少等优势。

【关键词】  贲门失弛缓症;腹腔镜;Heller肌层切开术;Dor胃底折叠术

  Objective To investigate the clinical values and advantages of laparoscopic Heller-Dor operation in the treatment of achalasia.Methods Reviewed the clinical data and follow-up records of the 16 patients with cardia achalasia underwent laparoscopic Heller-Dor operation.Results All the 16 operations were successful with the average operative time (82.0±17.0)min and blood lose (27.3±10.8)ml; none of them had the complications such as perforation and switched to the conventional open surgery; the average stay after operation was (3.7±1.2) days; the patients were followed up for 6 to 24 months, the symptoms were all relieved and without any recurrences.Conclusions Laparoscopic Heller-Dor operation in the treatment of achalasia is safe and feasible with the advantage of shorter operation time, less injury and less complications.

  [Key words] achalasia; laparoscopy; Heller myotomy; Dor fundoplication

  贲门失弛缓症又叫食管失弛缓症,是由于奥尔巴赫神经节减少或萎缩导致食管下段括约肌不能完全松弛、食管壁蠕动减弱所引起的一种食管运动障碍性疾病,发病率约0.5/10万~1/10万[1,2]。其主要特征为食管下段括约肌张力增高、食管体部正常蠕动消失及吞咽时食管下端括约肌松弛不良。根据典型的临床症状及食管钡餐、测压、内窥镜检查等可明确诊断。我院于2005年3月-2010年9月采用腹腔镜Heller肌层切开联合Dor胃底折叠术治疗贲门失弛缓症16例。现报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般资料

  贲门失弛缓患者16例,男10例,女6例;年龄23~56岁,平均41.3岁。16例患者均表现为不同程度的吞咽困难,12例伴有不同程度体重下降,9例伴有胸骨后疼痛或胸骨后烧灼感,1例伴有吸入性肺炎。X线钡餐检测均见近端食管扩张,远端食管狭窄成鸟嘴样,胃镜检查进镜困难,见食物残留,食管下段括约肌功能压不同程度升高。1例曾接受肉毒碱注射治疗,3例接受过内镜下球囊扩张治疗,效果不佳。

  1.2 手术方法

  采用气管插管全身麻醉,患者取仰卧“大”字位,术者站在患者两腿之间,第一助手(扶镜者)站在患者的右侧,第二助手站在患者左侧。5孔建立气腹,分别放入分离钳、把持钳、超声刀等操作器械。采取患者头高位,牵开肝圆韧带,暴露贲门部和膈裂孔显露食管腹段,向右侧牵开胃壁,超声刀切断脾胃韧带,游离显露贲门左缘,然后沿两侧膈肌脚解剖贲门。术中联合胃镜检查,确定食管狭窄处。超声刀沿狭窄处食管前壁纵行切开食管括约肌,直至黏膜下层,延长切口,向上超越食管狭窄段5cm,向下达贲门下1~2cm。切开后可见食管黏膜经切口向外膨隆,呈鱼嘴样。提起切口边缘,超声刀沿黏膜下游离浆肌层达食管周径的40%~50%。胃镜检查无黏膜破损,胃镜可顺利通过食管狭窄段。将胃底部向右侧翻转,覆盖食管前壁切口。将食管切口的左右边缘与胃底前壁间断缝合3~4针。探查无活动性出血及穿孔后于胃小弯侧放置引流管,术毕。

  1.3 结果

  手术过程顺利,平均手术时间(82.0±17.0)min;术中平均出血(27.3±10.8)ml,无中转开腹及穿孔等并发症,术后1~2天进食流质,4~5天改普通饮食,术后平均住院 (3.7±1.2)天。术后1个月行食管钡餐造影检查,2例出现食管下段轻度狭窄,球囊扩张后明显好转。随访6~24个月,无食管反流,食管狭窄,无明显并发症和复发。

  2 讨论

  目前贲门失弛缓症的治疗以缓解症状为主,主要有药物治疗、内镜介入性治疗和外科手术治疗。外科手术治疗较药物和内镜治疗疗效更加肯定[3]。外科手术经历了传统的开放手术、胸腔镜或腹腔镜微创手术,到现在的机器人辅助腹腔镜食管括约肌切开术和单孔隐瘢痕手术。Campos等分析表明腹腔镜Heller肌层切开术联合抗反流措施是当前治疗贲门失弛缓症的最佳治疗方法,尤其是腹腔镜下食管肌层切开联合Dor胃底折叠术被更为广泛应用[4]。我院对16例贲门失弛缓症患者的治疗均采用腹腔镜Heller肌切开联合Dor胃底折叠术,手术顺利,创伤小,并发症少,恢复快,随访6~24个月后症状均明显缓解,无复发,体现了腹腔镜手术的优势。

  国外文献报道,腔镜下Heller术短期有效率可达90%~94%[5~7],对其长期疗效,Ortiz等[8]随访149例Heller肌层切开加胃底折叠术治疗贲门失弛缓患者15年,症状缓解有效率达75%。Costantini等[9]对71例接受腔镜Heller术治疗的贲门失弛缓患者进行了6年的随访观察,13例患者术后复发,其中50%患者在1年内复发,复发的主要原因是肌层切开特别是胃端肌层切开不完全。Zaninotto[10]的研究也证实了切开长度不够是导致术后吞咽困难的主要原因。文献证实,向下胃壁肌层切开超过2cm,反流率为100%,因其可能切断胃壁上的套索纤维,而套索纤维完整是肌层切开后维持贲门关闭能力的主要机制。近年,机器人辅助腹腔镜手术发展迅速,机器人辅助腹腔镜食管贲门括约肌切开术治疗贲门失弛缓症屡见报道。2000年7月Melvin等[11]报道了首例机器人辅助腹腔镜食管贲门括约肌切开术。俄亥俄州立大学医院微创外科中心对27名贲门失弛缓症患者施行机器人辅助腹腔镜食管贲门括约肌切开术,26例症状明显改善,1例2个月后复发,无1例手术并发症发生[12]。近年来,国外报道了经脐单孔腹腔镜Heller-Dor手术[13],又称“隐疤痕”手术 。相信随着微创技术的发展,无论从短期疗效还是从长期疗效来看,微创手术治疗贲门失弛缓症都具有明显优势。

【参考文献】
   1 Seelig MH,DeVault KB,Soelig SK,el al.Treatment of achalasia:recent advances in surgery.J Clinical Gastroenterology,1999,28(3):202-207.

  2 Mittal RK,Balaban DH.The esophagogastric junction.N Engl J Med,1997,336:924-932.

  3 Pphl D,Tutuian R. Achalasia: an overview of diagnosis and treatment. J Gastrointestin Liver Dis,2007,16(3): 297-303.

  4 Mattioli G,Esposito C,Pini Prato A,et al . Results of the laparoscopic Heller-Dor procedure for pediatric esophageal achalasia. Surg Endosc,2003,17(10):1650-1652.

  5 Patti MG,Molena D,Fisichella PM,et al. Laparoscopic Heller myotomy and Dor fundoplication for achalasia: analysis of successes and failures. Arch Surg,2001,136:870-877.

  6 Sharp KW,Khaitan L,Scholz S,et al. 100 consecutive minimally invasive Heller myotomies: lessons learned. Ann Surg,2002,235:631-638;discussion 638-639.

  7 Zaninotto G,Costantini M,Molena D,et al.Minimally invasive surgery for esophageal achalasia. J Laparoendosc Adv Surg Tech A,2001,11: 351-359.

  8 Ortiz A,de Haro LF,Parrilla P,et al. Very long-term objective evaluation of heller myotomy plus posterior partial fundoplication in patients with achalasia of the cardia. Ann Surg,2008,247: 258-264.

  9 Costantini M,Zaninotto G,Guirroli E,et al. The laparoscopic Heller-Dor operation remains an effective treatment for esophageal achalasia at a minimum 6-year follow-up. Surg Endosc,2005,19:345-351.

  10 Zaninotto G,Costantini M,Portale G,et al. Etiology,diagnosis,and treatment of failures after laparoscopic Heller myotomy for achalasia.Ann Surg,2002,235 (2) :186.

  11 Melvin WS,Needleman BJ,Krause KR,et al. Computer-assisted robotic heller myotomy: initial case report. J Laparoendose Adv Surg Tech,2001,11:251-253.

  12 校宏兵,W Scott Melvin,机器人辅助腹腔镜食管贲门括约肌切开术,中华胃肠外科杂志,2004,7:33-34.13 Alexander SR,Connor AM,Melissa R,et al. A Single Institution’s Experience with More than 500 Laparoscopic Heller Myotomies for Achalasia J Am Coll Surg,2010,210:637-647.

  


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