当前位置:首页 > 医源资料库 > 在线期刊 > 中华现代外科学杂志 > 2011年第8卷第3期 > 经尿道前列腺电切治疗高危良性前列腺增生140例临床总结

经尿道前列腺电切治疗高危良性前列腺增生140例临床总结

来源:中华现代外科学杂志 作者:赵海东1,杨志国1,刘永江1, 陈 薇1, 王永红1, 潘 2013-2-27
336*280 ads

摘要: 【摘要】 目的 探讨总结经尿道前列腺电切(TURP)治疗高危良性前列腺增生(BPH)的安全性和临床疗效。方法 回顾性分析140例高危良性前列腺增生患者行TURP手术治疗的临床资料。术中输血0~200ml,切除前列腺组织10~50g,平均(28。结论 TURP是一种治疗高危良性前列腺增生安全、有效的方法。...


【摘要】  目的 探讨总结经尿道前列腺电切(TURP)治疗高危良性前列腺增生(BPH)的安全性和临床疗效。方法 回顾性分析140例高危良性前列腺增生患者行TURP手术治疗的临床资料。结果 手术时间15~70min,平均36.2±10.4 min;术中输血0~200ml,切除前列腺组织10~50g,平均(28.6±9.3)g;术后膀胱冲洗1~3天,留置尿管3~7天,住院时间5~10天,无术中转开放手术,无真性尿失禁,术后围手术期无死亡病例,6个月内再次手术3例。结论 TURP是一种治疗高危良性前列腺增生安全、有效的方法。

【关键词】  经尿道前列腺电切;高危;前列腺增生

  Objective To evaluate the safety and efficacy of transurethral resection of prostate (TURP) in treating high-risk benign prostatic hyperplasia (BPH).Methods The treatment effect was analyzed in 140 TURP cases with high-risk BPH.Results The mean operative time was (36.2±10.4)min (range 15-70min). Blood transfusion was 0-200ml. The weight of resection prostate was about (28.6±9.3)g (range 10-50g). The continuous bladder irrigation ranged from 1 to 3 d. The catheterization time ranged from 3 to 7 d. The mean hospital stay ranged from 5 to 10d. There was no opening patient in the operation, no incontinent patient postoperatively, no died patient postoperatively. Three cases were admitted again for operation in six months postoperatively.Conclusion TURP is a safe and effective therapy for high-risk benign prostatic hyperplasia (BPH).

  [Key words] transurethral resection of prostate;high risk;benign prostatic hyperplasia

  良性前列腺增生症(BPH)是老年男性的一种常见病,对于年龄大于70岁且合并心、脑、肺等重要脏器一种或多种疾病,临床上统称为高危前列腺患者。现将本院2000年1月-2011年1月采用经尿道前列腺电切术治疗高危良性前列腺增生的140例临床资料做一总结,现报告如下。

  1 资料与方法

  1.1 一般资料

  本组140例,年龄70~88岁,平均(77.8±4.3)岁,术前经腹部或经直肠B超测量前列腺重量,按公式W=体积×1.05计算(体积=π/6横径×前后径×上下径);最大尿流率<12ml/s;可疑膀胱功能障碍的患者经尿流动力学检查除外,但一些膀胱功能部分受损的患者依患者及其家属意愿也接受了手术;所有患者均有明显的前列腺症候群,即前列腺增生引起的膀胱刺激症状和膀胱出口梗阻症状,所有患者均伴有一种以上重要脏器并发症,具体如下:伴有心功能不全86例(其中高血压74例,冠心病41例,陈旧性心肌梗死9例,装起搏器4例,肺心病3例),慢性支气管炎、肺部感染9例,支气管哮喘2例,脑血管意外6例,慢性肾功能不全6例,肝功能不全3例,糖尿病44例,另外还有17例并发膀胱结石,3例并发膀胱肿瘤,48例有尿潴留病史。

  1.2 手术方法

  常规采用连续硬膜外麻醉或蛛网膜下腔阻滞麻醉,仅极少数患者因腰椎畸形、手术史或因反复穿刺失败而改用全麻;采用德国Storz电切镜系统,电切输出功率150~180W,电凝功率50~70W,手术在电视监视下进行;取截石位,置电切镜,镜下先观察后尿道和膀胱各壁情况,重点了解后唇有无抬高、增生的腺体是否突入膀胱、增生的腺体与精阜、三角区和两侧输尿管口的关系,以及外括约肌的位置;如合并膀胱肿瘤先行膀胱肿瘤电切,合并细小膀胱结石可用Ellik冲洗球冲出或电切环勾出,对结石较大者待电切手术结束后用取石钳经膀胱造瘘口在电切镜引导下取出;手术常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘,5%甘露醇持续低压灌注冲洗,冲洗压力控制在40cmH2O;近端以膀胱颈为界,远端以精阜为界,先切除中叶并切出标志沟,再顺次电切前列腺左右侧叶,深至包膜,最后修整前列腺尖部,对小前列腺或有膀胱颈纤维化而后唇显著抬高的患者行5、7点彻底切开,使膀胱出口充分扩大,尽量使三角区、颈部和前列腺窝平坦,彻底止血后,将切除之腺体碎屑全部冲吸出,置20F三腔气囊尿管和18F膀胱造瘘管,尿管稍做牵拉以压迫膀胱颈。控制手术时间尽量不超过60min,依术中出血情况和手术时间在术后当天或术后第2天复查血常规和电解质。

  2 结果

  手术时间15~70min,平均(36.2±10.4)min;有1例患者术中输血200ml;切除前列腺组织10~50g,平均(28.6±9.3)g;术后膀胱冲洗1~3天,留置尿管3~7天,拔管后排尿通畅出院。无术中转开放手术;有2例患者拔管后仍排尿困难,再次留置尿管1周,并加强抗感染治疗,再次拔管后排尿通畅出院;有5例患者出现不完全性尿失禁,4例在拔管后2~7天恢复,1例在术后3个月恢复,无真性尿失禁;术后围手术期无死亡病例;有2例患者术后病理报告为前列腺癌,年龄均大于75岁,继续予以内分泌治疗,病情控制良好;术后6个月内再次手术3例,其中出血(术后当天)1例,膀胱颈挛缩2例。

  3 讨论

  高危前列腺患者的年龄大,病程长,而且脏器功能退化,常处于代偿边缘或失代偿状态,手术的风险很大,一直被视为开放手术的禁忌证。既往患者只能接受膀胱造瘘或长期留置尿管,严重影响患者的生活质量。经尿道前列腺电切术(TURP)被认为是前列腺增生手术治疗的金标准[1,2] ,但对术者的技术要求较高。相对开放手术而言,TURP对患者身体条件要求低,创伤小,出血少,术后并发症发生率低而且恢复快。通过本组病例的治疗,笔者认为只要具备熟练的TURP技术,并加强围术期的准备和治疗,TURP能安全有效地治疗高危前列腺患者。

  对所有患者术前要全面检查以评估其健康状况(包括B超、胸片、心电图、超声心动以及血尿常规、肝、肾功能、血糖、血脂、PSA和凝血功能等),并请相关科室会诊,制定个体化围手术期治疗方案,协助治疗并发疾病,将合并的疾病控制在平稳期,以提高手术的安全性。(1)对高血压、冠心病、心功能不全的患者予以扩冠、控制血压、改善心功能等治疗,待心功能调整到Ⅱ级以下、血压控制在150/90mmHg以下再考虑手术;(2)对慢性支气管炎、肺感染、支气管哮喘以及合并肺心病的患者,予以输液抗感染、化痰、止咳、平喘等治疗,待感染控制、心肺功能稳定后再考虑手术;(3)对有心肌梗死、脑出血、脑梗死病史的患者,至少发病6个月以上,且血压控制平稳、近期无心绞痛发作再考虑手术;(4)对伴有双肾积水、肾功能不全的患者留置尿管,直到肾功能恢复正常或接近正常再考虑手术;(5)对糖尿病患者空腹血糖控制在8mmol/L以下、餐后2h血糖控制在10mmol/L以下再考虑手术;(6)对肝功能不全的患者,应明确病因,并予以相关治疗,待肝病平稳、肝功能改善或恢复正常后再考虑手术;(7)长期服用抗凝药物的患者术前至少停药3天至1周。此外,术前常规使用非那雄胺。有文献报道:非那雄胺可以抑制前列腺组织内血管内皮生成因子的产生,进而抑制前列腺组织血管生成,术前口服非那雄胺可减少围手术期出血[3]。

  对于高危前列腺增生患者,切除腺体的多少不能一概而论。理论上讲,尽可能切到外科包膜,将增生的腺体彻底切除,术后效果最理想。实际操作中应视具体情况而定,包括前列腺的大小、患者手术耐受性以及手术过程是否顺利等等。笔者认为应首先彻底切除突入膀胱的中叶、引起梗阻明显的一侧腺体以及精阜周围和尖部的增生腺体。术中要严密监测出血以及患者的生命体征等变化,依据患者具体情况,决定何时终止手术。绝大多数患者可以承受标准TURP术式,仅个别高危患者前列腺体积特别大,视一般状况和术中情况为缩短手术时间可行部分TURP。本组病例有1例患者前列腺超过100g,在切除了中叶和梗阻严重的左侧叶后,由于术中出血多,手术已耗时60min,果断终止了手术,患者术后恢复及排尿情况令人满意。此外,患者如合并膀胱肿瘤先行膀胱肿瘤电切,合并细小膀胱结石可用Ellik冲洗球冲出或电切环勾出,对结石较大者待电切手术结束后行钬激光碎石或用取石钳经膀胱造瘘口在电切镜引导下取出。术者要牢记:前列腺电切的主要目的是解除膀胱出口梗阻症状[4],尤其是对高危患者更应把握好时间,不要为了追求彻底切除增生的腺体而过多延长手术时间,这样会增加手术并发症的风险。文献也指出:经尿道完整切除前列腺是不可能的,大多数情况下手术仅切除了不到1/2的前列腺增生组织。因此理论上讲切除膀胱颈、精阜周围的前列腺组织足以使前列腺增生患者解除梗阻并维持相当长时间[5]。

  除解除梗阻外,防止手术并发症的发生也是TURP手术成功的关键。出血和经尿道电切综合征是TURP常见的并发症,术中出血取决于前列腺体积的大小和电切者的技术,为防止术中出血过多应尽量将手术时间控制在1h以内,电切过程中要及时对波动性动脉出血予以有效止血;离开手术室前,务必有满意的止血以防止术后出血。经尿道电切综合征亦称稀释性低钠血症,本组病例常规行耻骨上膀胱穿刺造瘘,术中冲洗压力控制在40cmH2O,既保持术中视野清晰,又可保持膀胱内低压灌注状态,所有病例均未发生典型的经尿道电切综合征,仅有少数手术时间超过1h的患者出现术后血钠轻度降低,经补充高浓度盐水并使用利尿剂后血钠很快恢复正常。可见防止经尿道电切综合征,术中保持低压冲洗和控制手术时间是关键。此外术中、术后要及时监测电解质,必要时补充高浓度盐水并使用利尿剂。此外,本组病例无永久性尿失禁发生。笔者的经验是在切除前列腺尖部时确认精阜和外括约肌的位置,小块薄层切除,电切环不过多过深止血,尤其对增生腺体远端超过精阜的患者术中反复确认外括约肌位置,只要达到解除梗阻的目的即可,宁可保守切除也不冒着损伤外括约肌引发尿失禁的风险操作。在处理尿道内口膀胱颈后唇时,见到明显的白色环状纤维表示切面已到内括约肌,不应继续切割膀胱颈,防止术后留置尿管困难以及膀胱颈挛缩;对合并膀胱颈硬化的患者行膀胱颈5、7点划开时一定要彻底,深至隐约可见脂肪,使膀胱出口充分扩大。

  此外,TURP术中、术后灌注大量冲洗液可导致中心体温降低,增加组织耗氧并引起相应的血液动力学变化,造成心脏负荷增加,增加了高危患者围手术期的风险[6]。因此笔者术中、术后都注重患者的保温措施:冬季在术前提前打开手术室空调,将室温适当提高,夏季则待手术消毒、铺单完成后再打开空调;寒冷季节在术中、术后均使用加温后的冲洗液。

  为使患者安全度过围手术期,笔者认为术后应注意以下几点:(1)术后常规心电监护,持续或间断吸氧,对于有肺部基础疾患的患者还要雾化吸入,以协助排痰,防止呼吸道尤其是肺部感染;(2)保持膀胱冲洗通畅,依据冲洗液颜色调整冲洗液的冲洗速度,并定时挤压冲洗尿管确定没有积血块形成;(3)为防止术后出血,患者术后当天应避免活动过多,若因麻醉清醒期躁动或患者依从性差,必要时应使用镇静剂,该组病例有1例由于患者术后当天床上活动过多引发大出血,经保守治疗无效而再次入手术室止血;正确的活动方法是:术后早期行被动四肢按摩,或待患者清醒后间断做保持关节固定的主动原位肌肉收缩,可有效预防下肢深静脉血栓形成,待冲洗液清亮、拔除膀胱造瘘管后再尽早下床活动;(4)术后常规镇痛,防止膀胱痉挛,减少耗氧量,避免因疼痛不适、睡眠差引发心肺并发症;(5)保持大便通畅,减少因排便用力导致的后尿道出血,在术后第1次排便时常规使用开塞露,如术前有便秘,则术后还要配合使用缓泻剂。

  综上所述,TURP是治疗高危良性前列腺增生症安全、有效的方法。而充分的术前准备、对合并内科疾病的积极治疗、术中的严密监护、手术医师娴熟的技术和经验、围手术期保温措施以及术后注重细节的细致护理和诊疗措施都是手术成功的关键环节。

【参考文献】
   1 吴阶平. 吴阶平泌尿外科学. 济南:山东科学出版社,2004:1222.

  2 Madersbacher S, Alivizatos G, Nordling J, et al. EAU 2004 guidelines on assessment, therapy and follow-up of men with lower urinary tract symptoms suggestive of benign prostatic obstruction (BPH guidelines). Eur Urol 2004, 46: 547-554.

  3 李涛,张延榕,刘春,等.术前不同疗程非那雄胺对中重度前列腺增生手术出血的疗效观察.临床泌尿外科杂志,2005,20(8):469-471.

  4 Donovan JL, Peters TJ, Neal DE, et al. A randomized trim comparing transurethral resection of the prostate, laser therapy and conservative treatment of men with symptoms associated with benign prostatic enlargement : the clasp study. J Urol, 2000, 164(1): 65-70.

  5 席志军,宁新荣,潘柏年,等.TURP手术切除前列腺增生组织重 量及比例分析.中华泌尿外科杂志,2001,22(4):232-233.

  6 叶敏,陈建华,华康,等. 经尿道电切术中不同温度冲洗液对心血管系统的影响. 中华泌尿外科杂志,2002,23: 417-419.

  


医学百科App—医学基础知识学习工具


页:
返回顶部】【打印本文】【放入收藏夹】【收藏到新浪】【发布评论



察看关于《经尿道前列腺电切治疗高危良性前列腺增生140例临床总结》的讨论


关闭

网站地图 | RSS订阅 | 图文 | 版权说明 | 友情链接
Copyright © 2008 39kf.com All rights reserved. 医源世界 版权所有
医源世界所刊载之内容一般仅用于教育目的。您从医源世界获取的信息不得直接用于诊断、治疗疾病或应对您的健康问题。如果您怀疑自己有健康问题,请直接咨询您的保健医生。医源世界、作者、编辑都将不负任何责任和义务。
本站内容来源于网络,转载仅为传播信息促进医药行业发展,如果我们的行为侵犯了您的权益,请及时与我们联系我们将在收到通知后妥善处理该部分内容
联系Email: