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快速康复应用于腹腔镜结直肠手术的探讨

来源:中华现代外科学杂志 作者:赵银泉,佟伟华,王 权作者单位:130021 吉林长春,吉 2013-2-27

摘要: 【摘要】 近年来,快速康复外科越来越受到重视。然而有关腹腔镜结直肠手术与其联合应用少有报道。同时对FTS的有效性(缩短住院日,加速康复,降低胰岛素抵抗,保护机体免疫功能)也进行了详细的论述。最后,得出这样的结论:FTS应用于腹腔镜结直肠手术是安全有效的,并且应该被广泛推广。...


【摘要】  近年来,快速康复外科越来越受到重视。然而有关腹腔镜结直肠手术与其联合应用少有报道。本文综述了FTS主要组成部分(不常规行机械肠道准备,硬膜外麻醉及镇痛,早期移除鼻胃减压管、引流管,术后早期进食)对患者术后并发症发生率的影响。同时对FTS的有效性(缩短住院日,加速康复,降低胰岛素抵抗,保护机体免疫功能)也进行了详细的论述。另外,笔者还总结了FTS实施过程中遇到的困难。最后,得出这样的结论:FTS应用于腹腔镜结直肠手术是安全有效的,并且应该被广泛推广。

【关键词】  快速康复外科;腹腔镜;结直肠;围手术期的;机械肠道准备

  Recently, fast-track surgery is drawing more and more attention. However, rarely research reports the application of FTS in laparoscopic colorectal surgery.This review discusses how the major components of FTS (no routine mechanical bowel preparation, epidural anaesthesia and analgesia, early removal of nasogastric tube and drainage tube, early oral feeding post-operatively) affect the incidence of post-operative complication. Meanwhile, the effectiveness of FTS in laparoscopic colorectal surgery (shortened length of hospital stay, fastened recovery, reduced insulin resistance, better-preserved immune function) has also been thoroughly demonstrated. Besides, the author also summarizes the difficulties confronted during the implementation of FTS. At last, we conclude this review: FTS applying in laparoscopic colorectal surgery is safe and effective, and should be popularized.

  [Key words] fast-track surgery;laparoscopy;colorectal;perioperative;mechanical bowel preparation

  腹腔镜技术被广泛应用于外科各个领域。在结直肠手术方面,腹腔镜不仅安全,而且能有效地减少术后并发症的发生率及术后疼痛,缩短住院时间,加快患者康复[1~3]。近些年兴起的快速康复外科(Fast-track surgery,FTS),同样也被证明可加速结肠手术后患者的肠道功能恢复。然而目前鲜有将两者联合应用的报道。现就快速康复理论在腹腔镜结直肠手术中应用的安全性、有效性及可行性进行初步探讨。

  1 快速康复外科概述

  快速康复外科理念最早是由丹麦外科医生Kehlet提出的[4,5],它着重于利用各种已证实有效的措施,控制患者围手术期病理生理学反应,减少手术应激及并发症,加速患者术后康复,改善预后,被广泛应用于多种手术。FTS主要包括:(1)术前患者教育。(2)有效的麻醉、止痛及精确的外科技术以减少手术应激、疼痛及不适反应。(3)强化术后康复治疗[6]。具体的措施有术前宣教,减少术前饥饿,保证富含碳水化合物的饮水直至术前2h,不常规行肠道准备等;术中保温,采用胸段硬膜外麻醉,阿片类药物的局部外周麻醉,微创手术操作等;术后使用硬膜外镇痛泵,控制液体输入量,镇吐,早期恢复口服饮食,早期术后活动,减少鼻胃减压管、引流管的留置时间等[7~9]。近年来,快速康复外科的理念在欧美逐渐得到认同,并形成了新的围手术期临床管理模式。

  2 快速康复外科应用于腹腔镜结直肠手术的安全性

  2.1 不常规行机械肠道准备

  最初外科医生们在结肠术前行机械肠道准备(Mechanical bowel preparation, MBP)是为了降低细菌负荷,以期待感染和吻合口瘘的风险最小化。然而,抗生素的单独应用已被证明能够显著减少感染并发症的发生[10]。在预防吻合口瘘方面,MBP也没有显示出突出的作用。4个高质量荟萃分析及5个随机对照实验的数据显示:无论是吻合口瘘的发生率,还是切口感染,腹部、盆腔脓肿的发生率,在接受MBP与不采用MBP的两组患者之间没有显著差异[11]。更有研究表明,接受MBP的患者更易切口感染(9.6%比8.3%),有着稍高的吻合口瘘发生率(4.2%比3.4%)[12]。

  虽然大多数的研究缺乏统一的MBP标准及抗生素预防应用方案,但得出的结论却出乎意料的一致。MBP不增加并发症的发生,不推荐常规施行。总结起来,不行MBP是安全可行的,效果如果不优于,至少等同于MBP。

  2.2 硬膜外麻醉及镇痛

  术后肠梗阻(Postoperative ileus,POI)是腹部手术的常见并发症,也是导致住院日延长的主要原因。术中硬膜外麻醉加上术后胸段硬膜外镇痛(Thoracic epidural analgesia,TEA)旨在保留副交感神经纤维对胃肠道兴奋作用的同时阻断导致POI的交感神经纤维的抑制作用。一些随机对照研究表明,与全身麻醉合并术后阿片类药物镇痛相比,术中及术后TEA可使胃肠道功能提前2~3天恢复正常[13]。而且硬膜外麻醉可降低术后病死率,显著减少诸如深静脉血栓形成、肺栓塞和感染等术后并发症的发生[14]。尽管硬膜外麻醉与镇痛有着潜在的风险性,但其诸如神经血管损伤、脑膜炎、硬膜外脓肿等并发症的发生率是微乎其微的[15]。可见,硬膜外麻醉及镇痛是安全的,并且有助于患者的早日康复。

  2.3 鼻胃减压管、引流管留置

  2.3.1 早在1995年,Cheatham等就质疑择期剖腹手术后应用鼻胃减压管的合理性

  2007年,Cochrane Database的最新系统回顾指出不常规留置鼻胃管能使患者更早地恢复肠道功能,减少肺部并发症,并且在吻合口瘘的风险上与留置鼻胃管的患者组没有差别[16]。而且胃肠减压并不能使结直肠空虚,反而增加了患者的痛苦并增加了肺炎的发病率[7]。可见,在结直肠术后不常规留置鼻胃管不仅安全,而且是被推荐的做法。

  2.3.2 多个随机对照试验结果显示:

  结直肠术后预防应用引流管在防止并发症方面并没有任何额外益处[17]。虽然在复杂手术或低位吻合术后是否引流尚无定论,但依据1A级别的证据[17],减少术后引流管留置时间是安全可行的。

  2.4 术后早期进食

  传统上,结直肠术后的患者是禁食水的,直至肠道活动恢复。如今,FTS提倡早期(多指术后24h内)恢复口服饮食。13个随机对照试验的数据被拿来进行系统回顾及荟萃分析,结果显示:禁食水并没有明显的优势,反而早期进食有降低术后并发症发生率的趋势[18]。另外,早期恢复饮食与吻合口瘘的发生无关,也不会加重肠麻痹,反能促进肠功能的恢复并改善患者的营养状况[19]。可见,术后早期进食同样也是安全可行的。

  3 快速康复外科应用于腹腔镜结直肠手术的有效性

  3.1 缩短住院日,减少并发症,加速术后肠道功能恢复

  腹腔镜手术对机体免疫干扰小,手术创伤小,应用于结直肠手术,不仅符合FTS术中微创操作的理念,而且有着缩短住院日,减轻术后疼痛,减少康复所需时间,进食和肠道功能恢复快的优势[1~3]。在某种程度上,腹腔镜技术也是FTS的一个组成部分。FTS应用于择期腹腔镜下乙状结肠切除术,减少了肺功能障碍,避免了胃肠道麻痹,缩短了住院日[8]。同样,4项随机对照试验的荟萃分析结果显示:与标准的围手术期措施相比,FTS能缩短住院日(加权均数差-2.35天,95%可信区间为-3.24~-1.46天,P<0.00001),在应用FTS方案的前提下,再入院率及病死率也无增高[20]。

  关于减少并发症、加速术后肠道功能恢复的问题已在前文“快速康复外科应用于腹腔镜结直肠手术的安全性”中论述。

  3.2 降低胰岛素抵抗

  手术应激产生的代谢变化可导致术后高血糖及胰岛素抵抗。而高血糖是公认的导致术后并发症发生的危险因素之一。有效地控制血糖对预后至关重要。术前至少2h进行富碳水化合物饮水负荷,不仅降低术中胃内容物量,最重要的是可改善胰岛素敏感度[21],增加外周葡萄糖摄取利用率及糖原合成,维持血糖值于正常水平。

  3.3 保护机体免疫功能

  手术打击引起的应激反应对机体的免疫功能起抑制作用。一项前瞻性的单中心研究显示:FTS应用于结直肠手术能够更好地保护细胞介导的免疫功能[22]。术后T细胞、Th细胞、NK细胞在FTS组及传统组均受到抑制。然而FTS组的T细胞和Th细胞含量显著降低的少,NK细胞也更早地恢复至术前水平[22]。尚无FTS对体液免疫影响的报道。

  3.4 改善患者体验

  入院前的宣教减轻了患者的心理负担。术前不禁食水,减轻了病人的饥饿感。不常规行机械肠道准备,可减轻患者的不适、脱水及疲劳感。有效的止吐,鼻胃减压管早期拔除,使患者恶心、呕吐的发生大大减少。术后持续有效的镇痛提高了患者满意度,也使早期活动成为可能。

  4 快速康复外科应用于腹腔镜结直肠手术的可行性

  4.1 临床工作

  尽管有充足的证据支持FTS的实施能够改善结直肠手术患者的恢复,降低病死率,但在欧美多个中心FTS并没有得到广泛应用和充分的实施。遇到的困难主要有:(1)临床工作者对FTS方案的接受缓慢。虽然有强有力的证据表明一些围手术期措施能够加强患者的术后恢复,但是有些根深蒂固的理解很难在短时间改变,例如在北欧70%的外科中心仍把MBP列为常规操作[23]。(2)医院的管理制度使得临床实践很难完全符合FTS方案。由于入院前宣教力度不够以及出院程序问题,患者往往在功能恢复2天后才出院(术后平均3天可恢复功能,而平均住院日则达到5天[24])。(3)缺乏专职负责人员。FTS方案的实施有赖于工作人员的参与和监督。然而目前各个医院尚没有配置专职人员负责协调、监督和推广FTS方案的实行。而且科室人员的轮转、换班制度不仅使FTS方案的实施质量大打折扣,也为FTS的普及教育带来了困难。

  可见,加大门诊对FTS的宣传力度;加深结直肠外科医生、麻醉师、护理人员、康复师、患者等对FTS的认识、理解;优化病人周转流程;相关科室成立FTS小组,专职负责FTS方案的实施;常进行阶段性总结,及时协调、解决出现的问题等一系列措施对FTS的顺利进行定会起到一定的作用。

  4.2 确立及完善出院标准

  现较公认的出院标准包括:无并发症出现;口服止痛药能达到理想的镇痛效果;无需静脉输液,且能耐受固体食物;能达到术前活动水平;恢复排便[9,11]。明确、完善的出院标准不仅利于科研数据的收集,而且能够增加患者满意度、缩短住院时间、减少再入院率。需要指出的是,标准不是一成不变的。在保证核心内容的前提下,完全可根据各自医院及患者质量作出细微调整,制定出“个体化”的出院标准。

  4.3 基础研究

  FTS方案可以说是实践的指南,但关于它的基础研究尚不多。知其然,更要知其所以然。尤其在MBP对肠道屏障功能的影响方面,相关基础研究甚少。仅有少数文章报道MBP不影响肠黏膜定植细菌量[25]。笔者就肠道黏膜形态学及细菌内毒素与MBP的关系的研究将在另外一篇文章中阐述。基础研究的跟进不仅可为FTS提供坚实的理论依据,也可使FTS的理念更易普及,更易被接受。

  综上所述,FTS应用于腹腔镜结直肠手术是安全的,不会增加感染、吻合口瘘、POI的发生率,并能有效地缩短住院时间,加速患者术后康复。多个部门的协调合作及专职的FTS负责人员使FTS的实施更为可行。在我国,医疗资源极其有限。FTS可大大提高医疗资源的利用率,节省医疗费用,它的广泛推广、普及不仅有着广阔的前景,而且对我国的医疗事业也有着深远意义。

【参考文献】
   1 Reza MM,Blasco JA,Andradas E,et al.Systematic review of laparoseopic versus open surgery for colorectal cancer.Br J Surg,2006,93(8):921-928.

  2 Lacy AM,Garcla-Valdecasas JC,Delgado S,et al.Laparoscopy-assisted colectomy versus open colectomy for treatment of non-metastatic colon cancer:a randomised trial.Lancet,2002,359(9325):2224-2229.

  3 Law WL,Poon JT,Fan JK,et al.Comparison of outcome of open and laparoscopic resection for stage II and stage III rectal cancer.Ann Surg Oncol,2009,6(6):1488-1493.

  4 Wilmore DW,Kehlet H.Management of patients in fast track surgery.BMJ,200l,322(7284):473-476.

  5 Kehlet H,Wilmore Dw.Multi-modal strategies to improve surgical outcome.Am J Surg,2002,183(6):630-641.

  6 江志伟,李宁,黎介寿.快速康复外科的概念及临床意义.中国实用外科杂志,2007,27(2):131-133.

  7 刘展,汪晓东,李立等.结直肠外科快速康复术后康复的临床研究.中华胃肠外科杂志,2008,11(6):551-553.

  8 W Raue, O Haase, T Junghans, et al.“Fast-track” multimodal rehabilitation program improves outcome after laparoscopic sigmoidectomy.Surg Endosc,2004, 18: 1463-1468.

  9 Marco Scatizzi, MD, Katrin C,et al.Fast-track surgery after laparoscopic colorectal surgery: Is it feasible in a general surgery unit? Surgery,2010,147(2):219-226.

  10 Pineda CE, Shelton AA, Hernandez-Boussard T, et al.Mechanical bowel preparation in intestinal surgery: a meta-analysis and review of the literature. Gastrointest Surg,2008,12:2037-2044.

  11 Donohoe.Fast-track protocols in colorectal surgery. The Surgeon,2011,9(2):95-103.

  12 Guenaga KK, Matos D, Wille-Jorgensen P. Mechanical bowel preparation for elective colorectal surgery. Cochrane Database Syst Rev,2009,21(1):CD001544.

  13 Liu S, Carpenter RL, Neal JM. Epidural anesthesia and analgesia. Their role in postoperative outcome. Anesthesiology,1995,82:1474-1506.

  14 Rodgers A, Kehlet H, van Zundert A, et al. Reduction of postoperative mortality and morbidity with epidural or spinal anaesthesia: results from overview of randomised trials. BMJ,2000,321:1493.

  15 Holte K, Kehlet H. Prevention of postoperative ileus. Minerva Anestesiol,2002,68:152-156.

  16 K Jottard. Life and death of the nasogastric tube in elective colonic surgery in the Netherlands,Clinical Nutrition,2009,28:26-28.

  17 Petrowsky H, Demartines N, Clavien P,et al. A Evidence-based value of prophylactic drainage in gastrointestinal surgery: a systematic review and meta-analyses.Ann Surg, 2004,240:1074-1085.

  18 Andersen HK, Lewis SJ, Thomas S. Early enteral nutrition within 24h of colorectal surgery versus later commencement of feeding for postoperative complications. Cochrane Database Syst Rev,2006:CD004080.

  19 Kehlet H,Buchler MW,Beart RW Jr,et al.Care after colonic operation-is it evidence based? Results from a multinational survey in Europe and the United States.J Am Coil Surg,2006,202:45-54.

  20 Gouvas N, Xynos E, Tekkis PP,et al. Fast-track vs standard care in colorectal surgery-a meta-analysis update. Int J Colorectal Dis,2009,24:1119-1131.21 Nygren J, Soop M, Thorell A, et al. Preoperative oral carbohydrate administration reduces postoperative insulin resistance. Clin Nutr,1998,17(2):65-71.

  22 Matthias W, Wichmann, Karl-Walter Jauch,et al. Fast-track rehabilitation in elective colorectal surgery patients:a prospective clinical and immunological single-centre study. ANZ J Surg,2007, 77:502-507.

  23 Hasenberg T, Keese M, Herold A, et al.“Fast-track” colonic surgery in Austria and Germany- results from the survey on patterns in current perioperative practice. Colorectal Dis,2009,11:162-167.

  24 Maessen J, Dejong CH, Andersen J, et al. A protocol is not enough to implement an enhanced recovery programme for colorectal resection. Br J Surg,2007,94:224-231.

  25 Brbel Jung, Peter Matthiessen,,Lars P?hlman,et al.Mechanical bowel preparation does not affect the intramucosal bacterial colony count.Int J Colorectal Dis,2010, 25:439-442.


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