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外伤性脑梗死的诊断与治疗

来源:中华现代外科学杂志 作者:欧阳海鹰,李公伦,王继光,王国蕊,叶 赟作者单位:6 2013-2-27

摘要: 【摘要】 目的 探讨外伤性脑梗死的发病原因、临床特点、诊断、治疗及预后。结论 外伤性脑梗死经头颅CT、MRI检查可以明确诊断。儿童及成人轻型外伤性脑梗死经治疗后预后较好,而重型颅脑损伤并发的大面积脑梗死,病情危重,死亡率极高,是今后抢救治疗的重点及难点。脑梗死。...


【摘要】  目的 探讨外伤性脑梗死的发病原因、临床特点、诊断、治疗及预后。方法 总结18例经头颅CT、MRI确诊患者的临床资料并复习参考相关文献报道。结果 按GOS判断预后标准,恢复良好10例,轻残2例,中残3例,死亡3例。结论 外伤性脑梗死经头颅CT、MRI检查可以明确诊断。儿童及成人轻型外伤性脑梗死经治疗后预后较好,而重型颅脑损伤并发的大面积脑梗死,病情危重,死亡率极高,是今后抢救治疗的重点及难点。

【关键词】  颅脑损伤;脑梗死;外伤

  Objective To explore the etiological agent, clinical features, diagnosis, treatment and prognosis of traumatic cerebral infarction.Methods The clinical data of 18 cases definitely diagnosed by head CT and MRI were summarized and their related reports were reviewed for reference.Results According to the GOS standards for prognosis evaluation, there were 10 cases gaining good recovering, 2 cases of mild disability, 3 cases of moderate disability and 3 cases of death.Conclusions The traumatic cerebral infarction can be definitely diagnosed by head CT and MRI. Children and adults of mild traumatic cerebral infarction enjoy a better prognosis after treatment; while severe craniocerebral injury complicated with large area cerebral infarction will result in a critical condition and very high mortality, thus making it a focus and difficulty for rescuing and treatment in the future.

  [Key words] traumatic brain injury;cerebral infarction; trauma

  随着头颅CT及MRI在临床上广泛运用,有关脑外伤后脑梗死的文献报道逐渐增多,对其了解逐渐加深。若早期不能正确诊断和积极处理,将导致病情恶化,甚至死亡。我院自1998年1月-2008年12月收治18例,现将其诊治体会并文献复习报告如下。

  1 临床资料

  1.1 一般情况

  男12例,女6例;年龄9~75岁,平均21.3岁。致伤原因:车祸伤11例,坠落伤4例,打击伤3例。伤后发病时间2~24h 12例,1~7天4例,1~3周2例。经头颅CT及MRI确诊脑梗死部位:基底节区9例,颞顶叶2例,额叶1例,大面积脑梗死4例,多发2例,发病时GCS评分6~8分4例,9~12分6例,13~16分8例。主要临床症状:均有不同程度的意识障碍,头痛、头昏伴肢体麻木3例,伴偏瘫11例,昏迷2例,昏迷伴脑疝形成2例。单纯性脑梗死10例,合并颅骨骨折并颅内血肿8例。

  1.2 治疗方法

  对单纯性脑梗死者采用综合保守治疗,应用抗凝溶栓,脱水,激素,低分子右旋糖酐,丹参及脑细胞营养药。有手术指征者经颅内血肿清除术及去骨瓣减压术。配合高压氧治疗。

  1.3 治疗结果

  出院时按GOS标准评价:恢复良好10例,轻残2例,中残3例,死亡3例。

  2 讨论

  2.1 机制与诊断

  外伤性脑梗死是神经外科较常见的并发症,常引起患者的预后不良,有时甚至很轻微的外伤也可以引起血管损伤或某些脑缺血症状,如不及时行必要的检查,就不能正确诊断和积极处理,结果导致病情恶化[1]。头颅CT及MRI是诊断本病的主要方法。CT能发现伤后24h梗死区低密度改变,CT值17~27Hu,早期占位效应不明显。MRI能查出梗死后1h的病变,呈T1和T2信号影。DSA可判断闭塞血管部位及大血管狭窄的程度,为诊断本病的金标准[2]。

  在颅脑损伤的病程中有发生外伤性脑梗死并发症的可能性,这是因为颅脑损伤后,出现脑挫裂伤,颅内血肿形成,蛛网膜下腔出血,甚至脑疝形成,造成血液浓缩,血管受压,血管痉挛,血管内皮细胞受损,血管闭塞,或血栓形成,而导致脑梗死。目前国内外学者一致认为[3~8],脑外伤后脑血管即发生痉挛,导致缺血改变而出现脑梗死,脑梗死是继发于脑挫伤、水肿等压迫血管所致,基底节内囊区供血穿支动脉远离主干,走行迂曲,对血流动力学变化敏感,易受其影响所致,这些支动脉细长而迂曲,属终末分支,吻合支少,外伤时脑组织之间呈相对运动,易造成穿支动脉牵拉、扭曲、移位引起内膜损伤、脱位,血管痉挛而继发血栓形成,外伤后机械性损伤血管内膜,血管内膜与中层产生撕脱、出血,形成壁内血肿或夹层动脉瘤,引起血管狭窄,导致脑梗死,颅脑损伤合并蛛网膜下腔出血(SAH)继发脑血管痉挛也是引起脑梗死的原因之一,颞叶钩回疝压迫大脑后动脉经常发生颞枕叶缺血,形成大面积脑梗死。关于大面积或大块脑梗死诊断的标准,认为梗死灶>4cm或超过大脑面积的66%,或位于1个脑叶或多个脑叶[9]。目前也有脑外伤合并长骨骨折导致脂肪栓塞及脑肿瘤术后合并脑梗死的报道。

  2.2 治疗

  脑外伤后经头颅CT、MRI确定出现脑梗死并发症后,进行综合保守治疗:应用皮质激素,降压,尼莫通,低分子右旋糖酐,丹参,促进脑细胞代谢药物治疗及进行溶栓治疗并密切观察患者凝血功能,辅助高压氧治疗。儿童外伤性脑梗死及成人轻型外伤性脑梗死经治疗后一般预后较好。许树光等[1]认为儿童大脑侧支循环建立较快,其治疗效果较好,6个月达90%痊愈。对重型颅脑损伤颅内血肿,脑挫裂伤合并大面积脑梗死,有手术指征者,应立即行血肿清除术及去骨瓣减压术[10,11],术后给予对症治疗及高压氧等综合治疗。目前外伤性大面积脑梗死的死亡率极高,达53.3%~67%[9,12,13],是今后治疗中的难点及重点,需进一步探索有效的治疗方法,提高疗效。

【参考文献】
   1 许树元,俞辉,王超,等.儿童与成人外伤后脑梗死的比较.中华急诊医学杂志,2006,15(10):937-938.

  2 郭效东,高国栋,秦怀洲,等.外伤性脑梗死47例.人民军医,2003,46(5):256-257.

  3 Martin NA,Doberstein C,Zane C,et al,Posttraumatic cereb:transcranial,Dopplerultrasound,Cerebralblood flow and angilgraphic finding.Neurosurgery,1992.77(4):575-583.

  4 Mirris SE,Wodf AL,Numaguchi Y,et al, Posttraumalic cerebral infarctum diagnosed by CT preralence,origin and outcome.Am J Roentgend,1990,154(6):1293-1298.

  5 张培功,秦东京,庄悦新,等.小儿外伤性腔隙性脑梗塞.中华放射学杂志,1995,29(1):252-254.

  6 张为龙,钟世镇.临床解剖学丛书(头颈部分册).北京:人民卫生出版社,1988:25-67.

  7 Laitt RD Lewistt,Bradshaw JR.Blunt carotid arterial trauma.Clin Radilo,1996,51(2):117-122.

  8 王正国.创伤研究的一些进展.中华急诊医学杂志,2006,15(3):203-205.

  9 曾劲松,徐俊法.外伤性大面积脑梗死30例临床分析.创伤性外科杂志,2001,(3)增刊:3-4.

  10 刘伟国,冯俊峰,杨晓峰,等.大骨瓣减压术治疗重度颅脑损伤疗效分析.中华急诊医学杂志,2005,16(12:1016-1018).

  11 陈华文,祝伟,李树生,等.重度颅脑损伤死亡因素的分析.中华急诊医学杂志,2006,15(3):216-218.

  12 蔡志谋,杨振铭,杨波,等.急性硬膜外血肿并发远隔血肿部位脑梗塞.中华神经外科杂志,1994,10(5):297.

  13 黄绳跃,王开宇,黄克清.颅脑损伤与大面积脑梗塞.中华神经外科杂志,1998,14(1):48-49.

  


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