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胆囊切除术中胆管损伤病因分析与防治体会

来源:《中华现代外科学杂志》 作者:陆勇 2008-12-27
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摘要: 【摘要】 目的 探讨医源性胆管损伤的原因和防治方法。方法 回顾总结1997~2007年15例医源性胆管损伤的临床资料。结果 因病理性因素手术误伤8例,因先天性胆管解剖变异损伤5例,因医务人员思想麻痹大意误伤2例。 行胆管空肠Roux-en-Y吻合7例、胆管对端吻合6例、胆管修补1例、胆管引流1例。...


【摘要】  目的 探讨医源性胆管损伤的原因和防治方法。方法 回顾总结1997~2007年15例医源性胆管损伤的临床资料。结果 因病理性因素手术误伤8例,因先天性胆管解剖变异损伤5例,因医务人员思想麻痹大意误伤2例; 行胆管空肠Roux-en-Y吻合7例、胆管对端吻合6例、胆管修补1例、胆管引流1例;1例腹腔镜下胆囊切除术(LC)致胆总管损伤胆漏,中毒性休克死亡,其余均治愈。结论 医源性胆管损伤的原因是多方面的,手术者责任心强,术中谨慎仔细,考虑全面,是减少医源性胆管损伤的重要环节。一旦发现胆管损伤,应及时修复,尽早处理。

【关键词】  胆管损伤;病因;防治


    慢性胆囊炎、胆石症是外科的多发病、常见病,我县又是高发地区,因其手术安全可靠,仍为传统治疗胆石症的主要方法之一。医源性胆管损伤是胆管手术中常见的并发症,处理不当会给患者带来严重的后果,在术后产生胆瘘、胆汁性腹膜炎、膈下感染等并发症,或发生胆管狭窄、阻塞性黄疸,甚至危及生命。现就15例医源性胆管损伤总结体会如下。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  (1)本组15例中,男9例,女6例。年龄26~64岁,平均45岁。原发疾病:胆囊结石、胆囊炎13例,胆囊息肉2例。初次手术为:单纯胆囊切除术12例,腹腔镜胆囊切除术(LC)3例。(2)损伤情况:损伤后于术中立即发现12例。术后3天内发现3例,3例均伴有腹痛、发热,其他症状有弥漫性腹膜炎1例,局限性腹膜炎伴引流管引出大量胆汁2例。损伤胆管的情况:缝扎或部分缝扎(肝)胆管6例,切断(肝)胆管或部分切断8例,缝扎刺伤胆总管1例。损伤部位:胆总管11例,肝总管3例,右肝管1例。

    1.2  治疗方法  损伤后于术中立即发现12例,均及时行(肝)胆管修补或吻合术,胆总管-空肠Roux-en-Y吻合,并放置胆管引流和腹腔引流管。术后3天内发现3例,行胆管引流1例,胆总管-空肠Roux-en-Y吻合2例。

    2  结果

    1例腹腔镜胆囊切除致胆总管损伤胆漏,中毒性休克死亡,其余均治愈。

    3  讨论

    3.1  分析胆管损伤发生的原因有以下几点  (1)病理因素:胆囊的急慢性炎症表现的充血水肿、周围炎症或萎缩,胆囊三角致密粘连,胆囊颈(管)结石嵌顿等严重病理改变,一味追求完整地切除胆囊,强行分离,误将胆总管或肝总管当成胆囊管而损伤。(2)解剖变异:常见的有胆囊位置变异、左右肝管低位汇合、右侧副肝管等,若术中缺乏应有警惕、判断错误,就容易误伤胆管。(3)肝十二指肠韧带松弛,术中牵拉过度,使三管的正常解剖关系改变,误将胆管当成胆囊管一并夹闭剪断[1]。(4)麻醉效果不良,照明不足、切口过小,导致术野暴露不佳,手术操作不便等,也是造成胆管损伤的因素。(5)术者技术熟练程度、责任心较差,也是不可忽视的因素[2],施术者过于自信,认为胆囊切除“简单”、“容易”而重视不够。

    3.2  胆管损伤重在预防  我们的一些经验如下:(1)在腹腔镜行胆囊切除术中,如胆囊区炎症重、粘连致密、胆囊壁增厚明显者应及时中转开腹。(2)在分离胆囊时,可给予顺、逆交替方式进行,不强调一味顺行或一味逆行,可根据术中情况定夺。(3)在分离胆囊三角区时,对一些条索状或管状物,不可轻易结扎。(4)顺行胆囊切除术中,在处理胆囊管时,如不太确切,可穿一牵引线,留待备扎,然后改为逆行,待最后完全清楚后再行切断、结扎。(5)胆囊积液、炎症、水肿明显时,可先行胆囊减压,并采用逆行方式切除较佳。(6)术中如见胆囊炎症重且与周围粘连者,可行胆囊切开取石、胆囊部分切除或胆囊造瘘术。(7)术中切下胆囊后,常规检查胆囊的胆囊管端,检查胆囊壁上或与胆囊管连接处有无异常管道。(8)高度怀疑有胆总管损伤者,切不可侥幸关腹,此时可将胆总管解剖显露出来检查,或做胆总管探查术。(9)胆囊切除、胆囊管结扎后,常规于上腹部胆床下置一盐水纱布,反复检查以观有无胆漏,如多次纱布上均有胆汁样黄染,此时应警惕有无胆总管或肝管的损伤。

    3.3  胆管损伤的处理  应根据损伤的时间、部位、程度选择合适手术。(1)胆管修补:术中发现胆管部分损伤、裂口小可用针线横向缝合,另作切口引流。(2)对端吻合:适用于新鲜胆管完全切断严重损伤者,两端距离不大,无张力,可用细针(0/3丝线)精细间断缝合,另行切口作胆管支撑引流。(3)T管引流:适用于术中发现胆管缝扎、血运差,有坏死可能或胆漏者,另行切口置管引流。(4)胆管空肠Roux-en-Y吻合术:术中发现胆管损伤严重,两断端无法吻合者,可切开近端胆管与Roux-en-Y式空肠行间断单层侧侧吻合。胆肠吻合口内宜放置引流管引流2周,有利于胆汁引流、防止胆瘘及吻合口的愈合。

    3.4  手术治疗注意事项  应注意以下原则:(1)无论是胆总管修复还是重建,均应胆管内置T管引流预防胆管狭窄,其短臂一侧通过吻合口,长臂另行胆总管开窗引出,且留管时间不得少于3个月[3]。(2)为防止术后胆管狭窄,应尽量选用胆管空肠Roux-en-Y吻合术[4]。黄晓强等[5]通过1 214例胆管损伤的处理分析认为,胆管空肠Roux-en-Y吻合术是术后发现的胆管损伤的最佳修复式。虽然近年有不少学者对Roux-en-Y吻合术提出质疑,但该术式目前仍为胆管损伤重建的主要术式,暂无更优越的术式可完全替代。(3)对胆总管较细且邻近肝门不能修复者,可采用胆管支架并空肠与肝门端壁套样吻合加Roux-en-Y吻合,应尽量利用胆囊残余浆膜、肝包膜及胆总管周围膜样组织,且吻合口不应有张力,伤口处置双套管引流[6]。

【参考文献】
  1 曾勇,吴沙沙,钟大昌.医源性胆管损伤的诊断和治疗.肝胆胰外科杂志,1995,7(3):36.

2 李永国.肝外胆管损伤的处理.中国实用外科杂志,1996,16(8):453.

3 任智,陈冰.胆道术后胆漏处理的体会.中国普通外科杂志,2004,3(1):67.

4 许军,刘昶,孙备,等.医源性胆管损伤的预防和处理.中华肝胆外科杂志,2004,10(7):441-443.

5 黄晓强,黄志强.医源性胆管损伤的处理.中国实用外科杂志,2001,(7):413-414.

6 Rossi RL,Tsao JJ.Biliary reconstruction surgery.Am Chin Surg North,1994,74:825-841.


作者单位:202150 上海,上海交通大学医学院附属仁济医院崇明分院


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