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甲状腺手术后低钙血症138例临床分析

来源:《中华现代外科学杂志》 作者:张应荣 2008-6-13
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摘要: 【摘要】 目的 探讨甲状腺手术后低钙血症的发生及预防治疗。方法 分析1997~2006年甲状腺手术后发生低钙血症138例的血清钙变化。结果 低钙血症多在手术后第一至三天出现,术后第二天血钙最低。结论 甲状腺手术后易发生低钙血症,术前、术中、术后的积极预防可减少低钙血症的发生。...


【摘要】  目的 探讨甲状腺手术后低钙血症的发生及预防治疗。方法 分析1997~2006年甲状腺手术后发生低钙血症138例的血清钙变化。结果 低钙血症多在手术后第一至三天出现,术后第二天血钙最低。结论 甲状腺手术后易发生低钙血症,术前、术中、术后的积极预防可减少低钙血症的发生。

【关键词】  甲状腺手术 低钙血症

     甲状腺手术后发生低钙血症是较为常见的手术并发症[1],轻者可出现手足、口周针刺麻木感,重者可出现四肢痉挛性抽搐,甚至可发生喉和膈肌痉挛,引起窒息死亡。引起术后低钙血症的常见原因是手术时甲状旁腺被同时切除或误伤,甲状旁腺的血液供应因甲状腺上、下动脉的结扎而受影响,血钙稀释,降钙素释放和肾功能不全亦可能导致低钙血症的发生。术前的认真准备,术中精细操作和术后的监测处理,能减少低钙血症的发生。本文对甲状腺术后低钙血症138例进行临床分析。

    1  资料与方法

    1.1  一般资料  1997年1月~2006年12月政和县医院外科共行甲状腺手术1247例,术后出现低钙血症138例(11.07%),男35例,女103例,年龄15~72岁,平均46岁。甲状腺癌28例,原发性甲亢37例,结节性甲状腺肿31例,甲状腺瘤42例。双侧次全切除术42例,一侧全切除+对侧次全切除术49例,一侧全切除+峡部切除术35例,单侧腺叶次全切除术12例。

    1.2  诊断方法  将血清钙值<2.2 mmol/L视为低钙血症。分别于手术后1、2、3、5天行血清钙检测。138例低钙血症中术后第一天血钙平均1.83 mmol/L,术后第二天血钙平均1.71 mmol/L,术后第三天血钙平均1.95 mmol/L,术后第五天血钙平均2.23 mmol/L。

    1.3  临床表现  138例低钙血症患者中,有症状63例,无症状75例。患者由于血钙浓度下降,严重者可下降至1.0~1.5 mmol/L(正常2.25~2.75 mmol/L),神经肌肉应激性显著增高,多在术后1~3天出现手足抽搐,多数患者只有面部、唇部或手足部的针刺麻木感或强直感,严重者可出现面肌或手足伴有疼痛的持续性痉挛,每天发作多次,每次持续10~20 min或更长。

    2  结果

    症状发作时,立即静脉注射10%的葡萄糖酸钙或氯化钙10~20 ml,症状轻者可口服葡萄糖酸钙或氯化钙2~4 g,每日3次,症状重者或长期不能恢复者,可加用维生素D3,每日5~10万u。症状均在2~72 h内得到缓解,经过2~3周后,未受损的甲状旁腺起到代偿作用,症状多可消失。

    3  讨论

    3.1  病因  通过临床观察发现手术范围越大,低钙血症的发生率越高,分析其可能原因:(1)甲状旁腺误切或误伤[2]:由于甲状旁腺的解剖位置在不同的病例中可能有病异,而且甲状旁腺的体积较小,同时它的颜色与甲状腺组织差别不大,所以辨认它有一定困难,如手术者经验不足或手术操作比较粗糙,手术野因有渗血而模糊不清,致使甲状旁腺有时被误切或误伤。(2)甲状旁腺血运受损:甲状旁腺的血液供应因甲状腺上、下动脉的结扎而受影响,或由于甲状旁腺的血管较细,在手术解剖牵拉过程中血管壁受损,血栓形成。(3)血钙稀释、尿钙排出增加[3]:手术越大,手术时间越长,加之术前禁食,术前、术后大量补液,使血液大量稀释,经尿排出钙增加,血钙浓度降低,导致低钙血症。这一点可以解释在普外非甲状腺手术中,患者术后也常发生低钙血症的原因。(4)降钙素释放入血:降钙素是由甲状腺间质滤泡旁细胞分泌,在甲状腺手术中由于对甲状腺的挤压,能够引起降钙素释放,降低血钙水平。(5)肾功能不全:肾小管对钙离子重吸收功能降低,尿钙增加,导致血钙降低。同时,手术应激引起甲状旁腺分泌甲状旁腺激素(PTH)水平降低,导致钙磷代谢紊乱,也可能是相关因素之一。

    3.2  预防及治疗  对手术需时间长创伤较大者,为降低应激反应,防止电解质紊乱,可于术前给予安定镇静,缓解患者的紧张情绪,并适当补充部分电解质。分析本组临床资料,甲状腺手术患者在术后第二天血钙达到最低,此时往往容易出现低钙血症,因此笔者认为术后3天内常规检测血钙,如有低钙血症应限制肉类、乳制品和蛋类等含磷较高的食品,常规口服或静脉补充钙剂,必要时可加用维生素D3,以促进钙在肠内的吸收。

    甲状腺手术保护甲状旁腺是预防术后低钙血症的最主要措施:(1)术者应对甲状旁腺形态大小,正常的解剖位置有充分的认识和辨别能力。(2)不同的手术方式选择不同的保护方法:对于单侧或双侧次全切除术,可采用甲状腺囊内楔形切除术,尽量不探查甲状旁腺,保护甲状旁腺解剖区域,保留完整的甲状腺叶后内侧包膜;对于甲状腺叶全切除患者,可以采用精细化被膜内操作,紧贴甲状腺真被膜将甲状腺背侧组织全部保留。(3)在结扎甲状腺下动脉时将其主干结扎,使其分支能与气管、食管的动脉仍有吻合支,以保证甲状旁腺的血供。(4)术者应对切除的标本立即亲自检查,万一发现标本上有甲状旁腺时,就可以立即把它重新植入胸锁乳突肌内,则甲状旁腺切除或甲状旁腺功能不足的机会更可减少。

 

【参考文献】
  1 吴在德,吴肇汉.外科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2004,311-312.

2 秦新裕,姚礼庆.外科手术并发症的预防和处理.上海:复旦大学出版社,2005,93.


作者单位:353600 福建政和,政和县医院外科


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