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急性梗阻性化脓性胆管炎鼻胆管引流疗效观察

来源:中华现代外科学杂志 作者:周汉林,樊晓斌 2006-12-19
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摘要: 急性梗阻性化脓性胆管炎鼻胆管引流疗效观察 (pdf) [摘要] 目的 探讨内镜下鼻胆管引流(ENBD)在急性梗阻化脓性胆管炎(AOSC)中应用和疗效。方法 对52例AOSC患者45例行鼻胆管引流并进行回顾性分析。结果 45例鼻胆管引流中,其中10例一次性十二指肠乳头括约肌切开(EST)+ENBD,1例鼻胆管2天后滑出但患者症状缓解。结论......


    急性梗阻性化脓性胆管炎鼻胆管引流疗效观察 (pdf)

    [摘要]  目的  探讨内镜下鼻胆管引流(ENBD)在急性梗阻化脓性胆管炎(AOSC)中应用和疗效。方法  对52例AOSC患者45例行鼻胆管引流并进行回顾性分析。结果  45例鼻胆管引流中,其中10例一次性十二指肠乳头括约肌切开(EST)+ENBD,1例鼻胆管2天后滑出但患者症状缓解。其余24例二期行EST。结论  AOSC患者病情凶险,发展很快,ENBD具有手术时间短,创伤小,安全,见效快,并发症少,值得临床推广和应用。

  [关键词]  急性梗阻化脓性胆管炎;十二指肠乳头括约肌切开;鼻胆管引流
   
  我中心从2003年11月~2004年12月间共收治急性梗阻化脓性胆管炎(AOSC)52例。通过内镜下鼻胆管引流,成功45例,一期或二期十二指肠乳头括约肌切开(EST)+网篮碎石取石,全部痊愈出院,总有效率86.5%。现报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  52例AOSC患者中,男34例,女18例,年龄37~82岁,大于60岁45例。其中胆管结石41例,占78.8%,胆管下端狭窄5例,占9.6%,胆道肿瘤5例,占9.6%,本组未见胆道蛔虫。

  本组52例AOSC患者临床表现为:腹痛、寒战、高热、黄疸,有4例出现血压下降,神志模糊,血常规检查:白细胞从(16~32)×109/L,血胆红素>70 mmol/L,均经B超或CT检查,示胆管扩张。

  1.2  器材  内镜选择Olympus公司生产的JF20十二指肠镜,附件为Olympus、Wilson-Cook、BostonScientific公司生产的造影导管、导丝、气囊、切开刀、取石网篮、鼻胆引流管、高频发生器等。根据钟大昌等的分组标准[1],本组52例AOSC,Ⅰ级48例,Ⅱ级4例。

  1.3  操作方法  用十二指肠镜(JF20)插至十二指肠降部,找到十二指肠乳头开口,以导管经乳头开口插入至胆总管下端,先用50 ml针筒经导管抽出混浊、脓性胆汁,胆管减压。尽量抽出胆汁,待胆汁不混浊或金黄色后,再缓慢注入33%~40%泛影葡胺,大约20~30 ml左右,胆管显影摄X线片。插入导丝至左右肝管分叉处,超过胆管梗阻部位以上,在导丝导引下插入鼻胆管至肝总管上端,经十二指肠、胃、食管、鼻腔引出接负压吸引,同时做胆汁培养+药敏。本组45例鼻胆管引流操作时间从11~40 min,平均21 min。

  1.4  结果  52例AOSC患者通过内镜下鼻胆管引流成功45例,成功率86.5%。其中10例同时行EST+网篮碎石取石后再行ENBD术占22.2%。其余35例中1例2天后引流管滑出,1天后进腹手术。34例均3~4天后再次经鼻胆管胆道造影,24例确诊为胆总管结石,待患者全身情况好转后(腹痛消失,体温正常,血常规正常,腹部无压痛)再行EST+网篮碎石取石,可不再留置ENBD,如果患者切开的乳头水肿严重或结石碎屑较大较多,需再次放置ENBD,以利于碎屑排除。45例ENBD操作过程中无一例腹痛加剧,患者血压平稳,心率无增快;操作结束后所有患者自主症状明显缓解,无一例出现意外。5例胆管狭窄,胆管炎控制后行胆管内支架内引流术。5例胆管肿瘤择期手术。7例ENBD未成功者中,5例为十二指肠降部巨大憩室,十二指肠乳头开口于憩室边缘无法插管;2例因十二指肠乳头开口非常细小,扁平,松弛,插管未成功。

  45例AOSC患者经ENBD后,腹痛、寒战、高热当天明显缓解,第2天恢复正常。黄疸渐渐消退。效果十分明显。其中3例EST后出现血淀粉酶升高,最高达300 IU/L,经用加贝酯0.3 g/d静滴,3天后恢复正常。

  2  讨论

  急性胆管炎是由于胆道结石、胆道蛔虫、胆管纤维性狭窄及肿瘤等各种原因引起胆道梗阻后,发生继发性胆道化脓性感染,胆管扩张,其内充满脓性胆汁,梗阻的胆道内压力增高,当其压力大于肝细胞最大分泌压时,则可导致胆道-静脉返流,大量胆红素、脓性胆汁、细菌及内毒素随胆血返流进入肝脏乃至全身血液循环。急性梗阻化脓性胆管炎(AOSC)在1983年中华外科学会重庆召开的胆石会议上又命名为急性重症胆管炎(ACST)。病情非常凶险,发展快,病死率高。如早期未及时处理,后期出现多器官功能衰竭(MOF)。据王曙光报道[2]并发MOF率54.6%,病死率达34%。由于胆道梗阻未解除,致肝内多发性脓肿,感染性胆道出血,感染性休克而致死。

  对于ACST的诊断标准:在胆管炎的基础上出现或具备下列两项以上者:(1)精神症状;(2)脉搏大于120次/min;(3)白细胞计数大于20×109/L;(4)体温大于39 ℃或小于36 ℃;(5)胆汁为脓性,伴有胆道内压力明显增高;(6)血培养阳性的,即可诊断重症急性胆管炎(ACST)。

  过去传统方法是在加强抗菌消炎,积极抗休克治疗及调整内环境后积极开腹手术:胆管切开减压排脓,解除梗阻,胆道“T”管引流。由于患者病情危重,再加上可能合并内科诸多疾病如:高血压冠心病糖尿病、肺功能不全、脑梗死等,手术风险极大,甚至死亡。

  内镜下ENBD,最早出现在20世纪70年代,由Wurbs把ENBD应用于化脓性胆管炎及胆管狭窄的治疗。我国在20世纪80年代由鲁焕章教授首先开展了ENBD术。其后全国各地相继开展了数量不等的ENBD。ENBD能较好的引流、减压、退黄。据东方肝胆医院报道ENBD置管成功率达96.5%[3],ENBD的确是一个非常有效,又可以降低手术风险的方法。如果病人条件允许可以一次完成EST+网篮碎石取石+ENBD术。通过ENBD后,可以马上解除胆管内的高压,同时可以引流出胆管内的脓性胆汁,患者的全身情况马上得到缓解,腹痛马上消失,体温下降至正常,血胆红素可在3天内降至术前50%水平。同时做胆汁培养+药敏。根据药敏调整应用抗生素。根据经验胆汁内细菌大多为革兰阴性菌,大肠杆菌最常见,亦可有厌氧菌感染。待患者全身情况好转后再做进一步的内镜治疗或手术治疗。如果梗阻时间较长,十二指肠乳头水肿严重,不能同时行EST,如果行EST易出血,手术时间延长,会加剧病情。鼻胆管引流3~4天后再胆道造影,择期行EST+碎石取石。胆管狭窄可以行胆道内置管(塑料支架)引流术(ERBD)。

  我们认为单纯的胆总管结石或壶腹部嵌顿结石所引起的胆道梗阻,紧急减压首选内镜治疗。对于多脏器功能障碍而手术风险的ACST患者可首选考虑行ENBD。对于乳头部位或胆总管下端的良性狭窄,可作切开或应用扩张器进行扩张后再置入鼻胆管引流。对于恶性肿瘤引起的狭窄,可在内镜下放置支架或内引流管,以解除梗阻。

  本院胆道微创组近1年来经ENBD 45例,无一例出现症状加重或意外。我们认为以下几个方面应加以重视:(1)逆行性胰胆管造影(ERCP)造影前,必须先抽出胆管内脓性或混浊胆汁,以期胆管立即减压。我们常规先尽量抽出胆汁,待胆汁不混浊或呈金黄色,再缓慢注入少量33%~40%造影剂,显影摄X线片。(2)手术时间上要严格控制在1 h之内,时间不能过长,以防发生意外。更要求手术医师操作技术娴熟。(3)如果确定插管困难,不能勉强。必要时急症手术治疗。

  本组52例患者中,经ENBD引流的总有效率达86.5%(包括插管未成功的),ENBD手术时间短,创伤小,安全,并发症少。一组前瞻性研究[4]随机比较了重症胆管炎的内镜下引流术和开腹手术各41例,结果内镜组病死率9.76%,外科手术组31.9%。笔者认为ENBD的确值得临床推广和应用。

  [参考文献]

  1  钟大昌,冉瑞图.急性梗阻化脓性胆管炎的分级诊断和治疗.中华外科杂志,1985,23:513.

  2  王曙光.重症急性胆管炎后多系统器官衰竭.第四届全国胆道外科学术会议,1989,70.

  3  周岱云.努力开展经内镜胆管引流术.消化内镜,1996,2(1):1.

  4  刘厚钰,姚礼庆.现代内镜学.上海:复旦大学出版社,2001,23(7):200.

  作者单位: 200122 上海,长航医院胆道微创中心

  (编辑:丁剑辉)


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