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术后胆漏32例的临床诊治探讨

来源:中华现代外科学杂志 作者:曾祥明 2006-8-29
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摘要: 胆漏是肝胆外科手术后较为常见且严重的并发症之一。其中胆囊切除术后胆漏14例,拔T管后胆漏7例,肝叶切除肝创面胆管漏8例,胆肠吻合口漏3例。发现胆漏的时间:术后1周内22例,术后2周内2例。拔T管后胆漏均发生在术后2周,且有1例术后2个月。...


    胆漏是肝胆外科手术后较为常见且严重的并发症之一。笔者自1998年3月~2005年9月共收治32例胆漏病人,结合文献,现将胆漏的原因及综合处理进行回顾性总结,现报告如下。

   临床资料

    1.1  一般资料  本组32例,男14例,女18例。年龄24~72岁。其中胆囊切除术后胆漏14例,拔T管后胆漏7例,肝叶切除肝创面胆管漏8例,胆肠吻合口漏3例。发现胆漏的时间:术后1周内22例,术后2周内2例。拔T管后胆漏均发生在术后2周,且有1例术后2个月。临床表现主要根据胆漏的量、是否存在腹腔引流及通畅情况、腹膜炎的情况和胆管出口处是否有狭窄及梗阻而各不相同:腹痛32例(局限性右上腹痛25例、右侧腹痛4例、全腹痛3例),恶心呕吐8例,发热12例(轻中度发热8例、高热4例),黄疸6例,腹腔引流管引流出多量的胆汁22例。胆漏的诊断并不困难,主要依据手术史、临床表现、影像学检查及腹穿等。

    1.2  治疗方法  本组所有病例均先采用了半卧位或右侧卧位、禁食、胃肠减压、补充水电解质、营养支持、静脉应用抗生素等传统的治疗方法。然后根据胆漏的多少、病情的轻重及第一次术中的具体情况选择手术治疗和非手术治疗。

    其中非手术治疗25例:原有腹腔引流管且引流通畅者16例;拔T管后重新经T管瘘道置管引流4例;腹腔引流管已拔或原没有腹腔引流在B超引导下行腹腔穿刺置管引流5例。非手术治疗2周以上胆漏量200ml/d者加用生长抑素(善宁0.1mg皮下注射,每8h 1次,连续应用7~14天)。

    再次手术治疗7例:2例胆肠吻合胆漏发生在术后2周引流管引流不畅,再次手术重新置双套管负压引流;3例拔T管后不能经T管瘘道重新置管引流,1例慢性萎缩性胆囊炎胆囊结石行胆囊切除而未发现胆总管结石,致术后胆囊管残端漏而形成急性弥漫性腹膜炎,再次手术行腹腔引流和重置T管;1例胆总管结扎伤出现胆漏和黄疸,保持原引流管引流3个月后黄疸炎症消退后行胆肠RouxenY吻合术。

    1.3  结果  本组共有26例起初接受非手术治疗,其中1例胆漏量大,长时间黄疸不减退,后经MRCP证实为胆总管下段不显示,3个月后再次手术发现胆总管结扎行胆肠RouxenY吻合术。非手术治疗2周内治愈17例,3周内治愈4例,4周内治愈3例,6周内治愈1例。7例接受再次手术治疗,治愈6例,死亡1例(为胰头癌行胰十二指肠切除术,术后2周出现胆漏,再次手术后出现SIRS、MODS而死亡)。再次手术发现肝外胆管结石3例,置T管于胆总管中,3个月后在外院行胆道镜取石。

    2  讨论

    2.1  胆漏的原因  由本组资料来看,胆漏发生于以下几种情况:(1)胆囊切除术时,胆漏可能来源于胆囊管、迷走胆管、胆总管、肝总管或右肝管的损伤。由于炎症粘连、解剖变异、术者大意致胆管损伤而未及时发现。本组中有1例Mirizzi综合征Ⅰ型胆囊颈部巨大结石,使胆囊颈、胆总管、肝总管3管失去正常的解剖关系,Calot三角消失,肝总管位于胆囊颈的后面,术者尽管纵形剖开胆囊颈部,最终仍然损伤了肝总管致使术后胆漏。(2)术前漏诊,本组有1例慢性萎缩性胆囊炎伴胆囊结石行胆囊切除术时,术前及术中漏诊了胆总管结石,致使术后胆囊残端胆漏。(3)拔T管后胆漏。误缝T管、T管行程弯曲、拔管时方法不对可致瘘道撕裂而形成胆漏;营养不良、年老体弱、合并糖尿病、长期应用皮质激素、T管材料问题等是瘘道难以完整形成,拔管后也易出现胆漏;另外胆总管下段残余结石梗阻或乳头部炎症狭窄,拔T管后也易发生胆漏。(4)肝切面胆管处理不严密。(5)胆肠吻合时,吻合口张力过大、黏膜对合不严密或胆总管游离过多血运不良可造成吻合口漏。

    2.2  胆漏的综合治疗  胆漏发生后,传统的治疗方法是保持膈下引流通畅、抑制胆汁的分泌、营养支持和应用抗生素,在胆道漏口以下无梗阻的情况下,大多能在3周内治愈,本组为84%(21/25)。特别值得注意的是生长抑素有抑制胆汁分泌、降低胆道压力、有利于胆道漏口愈合而成功应用于临床[1]。

    当胆漏量较大、腹腔引流不畅而致急性弥漫性腹膜炎或局部肠梗阻,此时再次手术无疑是必要的。本组病例早期再次手术时,由于腹腔脏器炎症水肿、粘连严重,均行腹腔冲洗及置管引流等简便手术。对于原有胆管损伤或病变者在感染控制3个月后再行择期手术为宜[2,3]。

    近年来由于内镜、微创外科的不断发展,使得胆漏的治疗手段更加精细有效。内镜治疗包括乳头括约肌切开(ST)、鼻胆管引流(ENBD)、内支架置放术;当肝内胆管扩张时可行PTCD。内镜治疗提胆漏在国外早有报道[4],我们因地处基层致条件所限,本组病例均未能采用上述先进的技术。

    2.3  胆漏的预防  从胆漏的原因的分析,我们在胆漏的预防时采取如下措施:(1)术前诊断要清楚,不能遗漏胆总管结石的诊断。(2)选择最佳的手术时机以方便术中操作。(3)术中选择良好的切口和麻醉,全面探查选择合理的术式。胆囊切除术要注意Calot三角的解剖,当解剖不清楚时可以纵形切开胆囊体颈部,了解胆总管、肝总管、胆囊管三管的解剖关系。Luschka胆管管径细小位置特殊,胆囊切除时最易受损。肝断面的胆管要逐一结扎好。吻合口应保持黏膜对黏膜、良好的血供和无张力,并应放置T管支撑。T管的行程要求短而直,必要时可将大网膜缝合包绕T管。腹腔引流管放置的位置要适当,一般放置在吻合口或小网膜孔处。(4)术后要保护好腹腔引流管和T管。鉴于本组病例2周拔T管时胆漏的情况较多,我们建议拔T管的时间可延迟到术后4周较为安全。拔T管前要常规行T管造影,尽可能行胆道镜取尽肝内胆管结石。同时也应注意拔T管的方法。

    【参考文献】

    1  任建安,黎介寿.生长抑素和生长激素在肠外漏治疗中的应用.中国实用外科杂志,1999,19(4):237.

    2  刘浔阳,黄飞舟,聂晚频,等.医源性胆管损伤的原因及处理.中国实用外科杂志,1999,19(8):471.

    3  黎东明,梁力建.医源性胆管损伤27例分析.中国实用外科杂志,1999,19(8):480.

    4  Montesano G,Bezzi C,Turano R,et al.Lesiont of the main bile duct:combined percutaneousendoscopic treatment.Ann Ital Chir,1999,70(3):421.

    作者单位: 437200 湖北嘉鱼,嘉鱼县人民医院普外科

    (编辑:陈  沁)


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