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纤维胆道镜在治疗胆管结石中的应用

来源:中华现代外科学杂志 作者:齐德山,程艳,南小焕 2006-8-29
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摘要: 【摘要】 目的 总结我院2003年3月~2005年4月近2年来纤维胆道镜治疗胆管结石的经验。方法 回顾分析近2年来纤维胆道镜在腹腔镜手术、开腹手术及经“T”管窦道取石中的应用。结果 手术全部成功,一期结石取净率94。结论 纤维胆道镜技术在临床上的应用,提高了胆管结石外科治疗的疗效,并且明显减少了并发症的发生。...


  【摘要】  目的  总结我院2003年3月~2005年4月近2年来纤维胆道镜治疗胆管结石的经验。方法  回顾分析近2年来纤维胆道镜在腹腔镜手术、开腹手术及经“T”管窦道取石中的应用。结果  手术全部成功,一期结石取净率94.5%,全组无胆汁渗漏、出血及死亡等并发症。采用胆总管一期缝合者,可减少病人术后住院时间,有效地避免放置“T”管存在的弊端。结论  纤维胆道镜技术在临床上的应用,提高了胆管结石外科治疗的疗效,并且明显减少了并发症的发生。纤维胆道镜经术后“T”管窦道进行取石治疗,避免了患者因结石残余所致的复发、再手术,并且可以经窦道反复取石,减少了结石残余率。

  【关键词】  胆道镜;胆管结石
 
  胆管结石是肝胆外科的一种常见疾病。在外科治疗中,胆管结石术后残余结石是导致病情复发和再手术的主要原因。我院自2003年3月~2005年4月应用胆道镜胆管取石36例,现将应用体会报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组36例,男8例,女28例;年龄32~82岁,平均50岁。单纯胆总管结石2例,胆囊结石并胆管结石30例,术后结石残留4例。腹腔镜联合胆道镜20例,开腹胆道镜应用12例。经“T”管窦道取石4例(2例为我院术后结石残留,2例为外院)。

  1.2  治疗方法  应用Olympus纤维胆道镜及相应的取石篮行胆管取石。

  1.2.1  腹腔镜联合胆道镜胆管取石术  对单纯胆管结石或胆囊结石合并胆总管结石者,若胆管直径>10mm,我们采取腹腔镜联合胆道镜取石。本组完成腹腔镜胆囊切除加胆总管探查取石术20例,腹腔镜下单纯胆总管探查取石术2例,中转开腹2例。对胆囊结石合并胆管结石先行夹闭胆囊管及胆囊动脉,离断胆囊动脉,保留胆囊管暂不离断,作为牵引,以便更好地暴露胆总管,胆管切开刀切开胆总管10mm,再根据结石大小适当扩大,先用生理盐水冲洗胆道,大部分结石都能冲出胆管,再行胆道镜探查,先探查胆管近端,取出结石,再探查远端,了解有无残余结石。对单纯胆管结石或胆囊结石合并内少量胆管结石者,术中胆道镜探查十二指肠乳头通畅良好,我们采用胆管一期缝合,不放置“T”管。对多发结石及左右肝管结石者放置“T”管,防止有残留结石,为二期取石留下通道。2例因取石困难中转开腹。

  1.2.2  开腹应用胆道镜  对肝内外胆管多发结石或胆囊结石合并胆管结石,胆总管直径<10mm,估计腹腔镜取石困难者,腹腔镜联合胆道镜手术失败者,我们采用开腹手术。有胆囊结石者先行胆囊切除,然后探查胆总管,取石钳探查取出肝内外胆管部分结石。然后应用胆道镜探查并取出遗留结石。对较细的胆管,不能进入者,遵循“有絮状者必有结石”的规律,应用细取石钳和配合胆道冲洗,取出结石和絮状物,远端探查乳头Oddis括约肌,了解有无结石、狭窄或肿瘤。胆道镜如不进入十二指肠内,可用探子探查,如通过5mm探子,表示无狭窄,放置“T”管引流:(1)减轻胆管压力利于胆管愈合;(2)防止有残留结石,二期可经“T”管窦道取石。

  1.2.3  术后“T”管窦道取石  对“T”管引流术后,经B超或“T”管造影检查发现结石者,应用胆道镜经“T”窦道管取石。取石时间根据病人的年龄及体质情况,掌握在术后6~8周进行。建立静脉输液通道后,拔出“T”管,不需要麻醉。经窦道口放置胆道镜至胆管内。先取出胆总管上端结石,依次探查左右肝管及其分支,然后取出胆管远端结石,探查确认无结石残留后,了解十二指肠乳头有无狭窄。放置尿管于窦道内。术后复查B超或窦道造影,有1例确认有结石残留,继续尿管引流,7天后再次经窦道取石,术后再次复查B超,无结石残留,拔出引流管,闭合窦道。术中我们尽量能让胆道镜通过十二指肠乳头进入十二指肠,目的是:(1)能让小结石推入十二指肠;(2)能确认十二指肠乳头无狭窄。

  2  结果

  本组36例,结石残留2例,残留率5.5%。余34例全部成功。20例腹腔镜下胆总管探查,2例行术中中转开腹。1例因结石嵌顿取石失败,1例发现肝内胆管内有结石取石困难。18例顺利完成,术后平均住院时间6.5天;切开的胆总管内径平均12mm,其中“T”管引流3例,术后平均住院时间9天,“T”管平均拔管时间术后26天;一期缝合15例,术后平均住院时间5天,肝下引流管放置时间平均为3天。本组术后无出血或胆漏,无死亡病例,术后“T”管拔管前均行“T”管造影,未发现有结石残留。随访时间5个月~1.5年,平均9个月,无结石再生或胆管狭窄。12例开腹手术均放置“T”管,术后“T”管拔管时间管平均22天;术后“T”管拔管前均行“T”管造影,发现有结石残留2例。随访时间5个月~1年,平均9个月,无结石再生或胆管狭窄。本组术后无出血或胆漏,无死亡病例。经“T”管窦道取石4例,1例1周后二次取石。术后行造影或B超检查未发现结石残留,术后随访7~14个月,平均8.8个月,无结石再生或胆管狭窄。

  3  讨论

  胆管结石行传统手术,术后残石率30.36%[1],术中纤维胆道镜的应用使残石率降至6.25%[2],术后经“T”管窦道取石,结石取净率在82%~99%[3],本组结石取净率94.5%,效果满意。

  纤维胆道镜应用的适应证:适用于所有胆管结石的治疗,包括开腹手术、腹腔镜手术及术后留置“T”管引流者,但对近期内有严重心肺疾患或胆管内感染明显者应慎用。

  对留置“T”管引流者,取石治疗应在术后4~6周进行,对老年人或体弱,伴有糖尿病、低蛋白血症者,可适当延长开始取石时间。我们的体会是,一般情况下应在6周后进行,这时窦道比较牢固,能够避免胆道镜反复插入和较大结石取出时造成窦道破裂。

  纤维胆道镜技术在胆道外科临床的应用,提高了胆管结石外科治疗的疗效,并且明显减少了并发症的发生。尤其是腹腔镜联合胆道镜胆总管切开取石术的成功应用[4,5],使胆石症病人有了新的有效的治疗方法。我们的体会有以下几方面优点:(1)病人有胆囊疾病需要行腹腔镜胆囊切除术(LC),同时患有胆总管结石、二级以下肝内胆管结石,在行LC的同时行腹腔镜下胆总管探查纤维胆道镜取石术,病人不需分次手术。(2)胆总管下段开口通畅,胆总管结石不多,胆道镜对胆管壁干扰不大,胆管内无残石或异物时,胆总管不放置“T”管,进行一期缝合,可加快愈合,减少病人术后住院时间。并且可有效地避免放置“T”管存在的弊端[6]。但对于年老体弱病人,由于其胃肠道功能恢复较慢,十二指肠括约肌长期处于收缩状态,胆道内压力增高而容易导致胆漏,应尽量避免行一期缝合;对胆管内结石较多,二级以上肝内胆管结石,并且取石时肝内胆管张氏“彗星征”明显者[7],亦应避免行一期缝合。(3)术中胆道镜应用可提高结石诊断准确率和减少并发症:应用胆道镜指导器械取石,可避免盲目性,对细沙样结石、炎症絮状物,则可置入细塑料管用大量生理盐水反复加压冲洗。本组肝内结石取净率为94.5%,较单纯传统器械取石有显著提高。术中胆道镜的应用,在直视下边检查、边取石,可以避免传统器械盲目钳夹损伤胆管。本组无一例因使用胆道镜发生胆管损伤等并发症。尤其在探查胆总管下端开口时,传统做法是应用金属探子强行探查,极易造成乳头开口部程度不同的损伤。本组病例采用胆道镜直视下通过胆总管下端开口进入十二指肠,无一例引起乳头开口损伤,从而避免了因乳头开口撕裂所致的后遗症。(4)纤维胆道镜经术后“T”管窦道进行取石治疗,是一种行之有效的治疗手段,具有安全、简便、痛苦小、取净率高等优点,避免了患者因结石残余所致的复发、再手术,并且可以经窦道反复取石,减少了结石残余率。

  总之,由于纤维胆道镜技术在临床的应用,过去曾认为是疑难之病的肝内结石,如今变为易治之病,在我院已经形成肝内结石的常规治疗,这是内镜外科的巨大进步。这里应该强调:手术、内镜两者需要相互配合、相辅相成,如此方能取得更好的治疗效果。

  【参考文献】

  1  黄志强.胆道外科学.济南:山东科学技术出版社,1998,11.

  2  吴孟超.腹部外科学.上海:上海科学技术出版社,1992,12-15.

  3  陈炯,谷新珠.肝内胆管残余结石的纤维胆道镜治疗.普外临床,1993,8:174-175.

  4  侯东生,刘衍民.腹腔镜下胆总管探查术.中华医学会99-北京外科周学术会议汇编.

  5  张逖,李晴,谭江平,等.腹腔镜术中胆总管的探查.中国微创外科杂志,2001,5:300-301.

  6  李茂竹,孙良希,马善符,等.胆总管切开探查后不放置“T”形管258例临床研究.中华普通外科杂志,2001,16(1):37-38.

  7  张宝善.肝内胆管“彗星征”的临床评价.中国实用外科杂志,1997,17:182-183.

  (编辑:商  洁)

  作者单位: 461000 河南许昌,许昌市公疗医院外科


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