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术中结肠灌洗一期治疗左半结肠癌梗阻近期疗效的评价

来源:中华现代外科学杂志 作者:田众一 2006-8-29
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摘要: 【摘要】 目的 评价术中结肠灌洗一期治疗左半结肠癌梗阻病人的近期疗效。方法 回顾分析本院从2000~2004年43例左半结肠癌梗阻一期手术病人临床资料(术中结肠灌洗组,n=25。结肠次全切除组,n=18)和28例非梗阻性结肠肿瘤择期手术病人临床资料(择期手术组,n=28),比较其并发症发生率及手术和住院时间。结果 术中结肠灌......


  【摘要】  目的  评价术中结肠灌洗一期治疗左半结肠癌梗阻病人的近期疗效。方法  回顾分析本院从2000~2004年43例左半结肠癌梗阻一期手术病人临床资料(术中结肠灌洗组,n=25;结肠次全切除组,n=18)和28例非梗阻性结肠肿瘤择期手术病人临床资料(择期手术组,n=28),比较其并发症发生率及手术和住院时间。结果  术中结肠灌洗组与其余两组相比手术时间明显延长,并有较高的伤口感染率。结论  如果注意术中切口保护,结肠灌洗一期治疗左半结肠癌梗阻是一种安全可行的手术方式。

  【关键词】  结肠灌洗;一期治疗;左半结肠癌;近期疗效
 
  The short-term effect of intraoperative colonic irrigation in the one stage treatment of obstructed left colon carcinoma

  TIAN Zhong-yi.

  Department of General Surgery,Central Hospital of Nanhui District,Shanghai 201300,China
  【Abstract】  Objective   To assess the results of one stage treatment of obstructed left colon carcinoma by intraoperative colonic irrigation.Methods  We conducted a retrospective study of 43 patients who admitted with obstructed left colon carcinoma (25 treated with intraoperative colonic irrigation and 18 with subtotal colectomy) and 28 patients who suffered from non-obstructed left colon carcinoma to compare their complications,operation time and hospital stay.Results  Mean operating time was significantly higher in intraoperative colonic irrigation group, and wound infection was more frequent in these patients.  Conclusion  We believe that one stage surgery with intraoperative colonic irrigation is a safe and effective procedure as long as the wound is well protected.

  【Key words】  intraoperative colonic irrigation;one stage treatment;left colon carcinoma;short term effect

  左半结肠癌是致结肠梗阻的常见原因。除非肿瘤已无法切除,否则在条件许可的情况下应尽量行一期手术切除肿瘤[1]。近年术中结肠灌洗术一期肿瘤切除吻合的方法有较多报道。我院从2000年试行该方法,效果良好。本文回顾分析了从2000~2004年我院收治的部分结肠癌梗阻病人的资料,并和非梗阻性结肠肿瘤择期手术病人资料进行比较,以评价术中结肠灌洗术的近期疗效。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  左半结肠癌梗阻病人共43例,其中行术中灌洗术25例,结肠次全切除术18例,所有病例均无肠穿孔。非梗阻性左半结肠癌病人28例,全部行常规术前准备后择期手术。根据术中所见肿瘤位置分别位于降结肠和乙状结肠,并根据术中探查和切除标本的病理检查结果进行Dukes分期。3组患者的一般资料比较见表1。

  1.2  治疗方法  (1)术中结肠灌洗术:进腹后探查梗阻部位、肿瘤浸润范围及转移情况,判断肿瘤能否完全切除,决定一期切除吻合后,规范化切除肿瘤,将结肠近端移至腹腔外,保护好切口,敞开断端,轻轻挤捏肠管尽量使固体粪便排出,从阑尾插入导管至盲肠内,阑尾与导管扎紧,经导管注入生理盐水直至洗出液澄清(通常需6000~8000ml),最后的1000ml中加入0.5%甲哨唑200ml和丁胺卡那霉素1.0g。去除导管,切除阑尾。吻合端修剪,手工行端端吻合。(2)次全切除术:部分结肠过于扩张或血运较差以及发现同时存在两个以上结肠原发瘤的病人行结肠次全切除术。游离结肠后从回肠末端至肿瘤远端至少5cm处切除结肠,并包括左半结肠系膜和肠系膜下动脉,回结肠进行手工端端吻合。(3)非梗阻性左半结肠癌择期手术:常规术前准备,包括流质饮食、静脉用药、口服肠道灭菌药、清洁灌肠、胃肠减压等。术中行肿瘤根治性切除后一期吻合。

  表1  3组患者的一般资料比较  (略)

  1.3  统计学方法  计量资料用(χ±s)表示,组间均数比较用t检验,组间率的比较用χ2检验,P<0.05表示差异有显著性。

  2  结果

  根据病例资料比较3组病人术后并发症、手术时间、术后住院时间比较,见表2,术中灌洗组病人有较高的伤口感染率(P<0.05),但腹腔感染率、吻合口漏、直肠出血这些并发症与次全切除术组及择期手术组相比差异均无显著性。结肠次全切除组病人术后排便次数明显增加,每天排便在3~8次之间,部分病人服用止泻药后可缓解。术中结肠灌洗组病人所需手术时间明显延长(P<0.05),较其余两组病人多1h以上。各组病人术后住院时间差异无显著性,最终均顺利出院。

  表2  3组病人术后并发症、手术时间、术后住院时间比较  (略)

  注:*P<0.05,与其余两组相比差异有显著性

  3  讨论

  手术治疗左半结肠癌梗阻的传统方法有3种选择[1]:一是次全结肠切除术,回肠乙状结肠或回肠直肠吻合术;二是左半结肠切除后一期吻合,近端结肠行功能性造口术,二期造口关闭;三是左半结肠切除,近远端结肠造口或近端造口,远端关闭,二期吻合。

  长期以来,由于一期切除吻合效果不佳,肠造口在左半结肠癌梗阻的治疗中一直占据主导地位。但分期手术有许多缺点:需多次手术且手术风险加大,住院时间延长,护理难度提高及费用增加等。有些病人由于高龄体差,癌肿进展,首次手术后出现并发症等原因不能进行二期或多期手术,或在两次手术期之间死亡。

  近年来随着一些选择性一期切除吻合成功经验的积累,特别是引入术中结肠灌洗以后,动摇了左半结肠癌梗阻不能一期切除吻合的观念。动物实验及临床研究表明[2],吻合口破裂,不愈合主要与梗阻近端结肠内大便负荷有关,肠腔内存有大便可引起感染,吻合口机械性破裂。结肠灌洗去除了肠腔内的粪便,大幅度减少了吻合口破裂的可能。

  除了结肠灌洗术以外,结肠次全切除是一种有效方法。一些学者报道用结肠次全切除治疗左半结肠癌梗阻,回结肠一期吻合取得了与择期结肠癌手术类似的效果。

  我院从2000年起试行术中结肠灌洗术治疗急性左半结肠梗阻,结果表明该方法具有较好的可操作性。虽然手术时间延长,但28例结肠灌洗组病例中只有1例术后发生吻合口漏,且术后腹腔内感染率,直肠出血与择期手术组相比差异均无显著性。

  如果术中发现肿瘤不固定,周围组织尚好,无广泛转移,无其他系统的严重并发症,即可进行一期切除后行肠道灌洗。此法清除了粪便负载对结肠吻合口术后造成的张力和污染并使肠管回缩,改善肠壁血液循环,具有肯定的作用。另外,肠道减压和灌洗在清除肠道内粪便的同时清除了大量的黏膜内细菌和毒素,使需氧菌及厌氧菌大大减少,达到与择期结肠手术行机械肠道准备与口服灭菌药同样的效果。

  笔者发现术中结肠灌洗组病人术后每天排便次数及术后住院时间与择期手术组接近。而结肠次全切除后病人的每天排便次数明显增加,与文献报道类似[3]。有些病人服用止泻药后依然无效,使生活质量下降。虽然回肠与结肠吻合可能更为安全[4],但我们认为结肠次全切除仅适用于右半结肠同时存在癌肿,右半结肠有缺血性损伤,盲肠浆肌层有撕裂或结肠极度扩张者。

  结肠灌洗组术后伤口感染的发生率偏高可能和手术时间过长有关,并和术中结肠内容物易接触伤口有关。本文病例的伤口感染发生率为20%,与其他学者报道类似[3],经过局部引流换药及支持治疗后均顺利出院。

  总之,术中结肠灌洗一期治疗左半结肠癌梗阻病人是安全有效的,术中应注意切口保护。此种手术符合切除病灶,解除梗阻,减少肿瘤扩散及种植机会的原则。且此方法不会导致结肠功能紊乱。但如果患者有结肠穿孔或同时结肠有多原发肿瘤,我们还是推荐结肠次全切除。

  【参考文献】

  1   吴阶平,裘法祖.黄家驷外科学,第6版.北京:人民卫生出版社,2002,1140.

  2  Aguilar-Nascimento JE, Mathie RT, Man WK,et al.Ehanced intra-anastomotic healing by operative lavage with nutrient solutions in experimental left-sided colonic obstruction. Br J Surg,1995,82:461.

  3  Torralba JA, Robles R, Parrila P,et al.Subtotal colectomy VS. intraoperative colonic irrigation in the management of obstructed left colon carcinoma. Dis Colon Rectum,1998,41:18.

  4  Agrez MV, Chua FK. The role of colon fibroblast in malignant large bowel obstruction-an experimental in vitro model. Br J Cancer,1990,62:567-72.

  (编辑:刘  俊)

  作者单位: 201300 上海,上海市南汇区中心医院普外科


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