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微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石(附326例报告)

来源:中华现代外科学杂志 作者:胡志胜,王杏飞,符保国 2006-8-29
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摘要: 【摘要】 目的 探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗上尿路结石的疗效及作用。方法 从2003年5月~2005年5月应用MPCNL技术治疗上尿路结石患者326例,其中肾铸形结石或鹿角形结石52例,单发肾盂、肾盏结石101例,双肾结石23例,输尿管上段结石或合并肾结石127例,孤立肾肾结石3例。6例行Ⅲ期取石,其中单通道取石163例,双......


    【摘要】  目的  探讨微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗上尿路结石的疗效及作用。方法  从2003年5月~2005年5月应用MPCNL技术治疗上尿路结石患者326例,其中肾铸形结石或鹿角形结石52例,单发肾盂、肾盏结石101例,双肾结石23例,输尿管上段结石或合并肾结石127例,孤立肾肾结石3例。结果  326例中有246例均行Ⅰ期取石;48例行Ⅱ期取石;6例行Ⅲ期取石,其中单通道取石163例,双通道取石38例,三通道取石5例,平均结石清除率89.18%,平均手术时间86min,肾造瘘管平均留置时间6天,3例术后出现尿外渗,经调整肾造瘘管位置及置及外支架管后治愈,其余随访未发现并发症。结论  微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石安全、高效,具有对患者创伤小、恢复快、结石清除率高等优点,是治疗上尿路结石的一种较好方法,有望逐步取代传统的开放手术。

  【关键词】  经皮肾镜取石术;尿路结石
  
    我院于2003年5月~2005年5月应用微创经皮肾镜取石术(MPCNL)治疗上尿路结石患者326例,效果满意,现报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组共326例,男196例,女130例;年龄6~78岁,平均42岁。其中肾铸形或鹿角形结石52例,单发肾盂、肾盏结石101例,双肾结石23例,输尿管上段结石合并肾结石127例,孤立肾肾结石3例,其中32例有过开放手术史。

  1.2  方法

  1.2.1  手术设备  应用德国Wolf,F8.0/9.8输尿管硬镜,国产APL气压弹道碎石机,国产微电脑液压灌注泵(Mcc),国产C型臂X线机,国产便携式B超,美国Cook公司经皮肾穿刺扩张器,规格为F8~16。

  1.2.2  手术方法  患者通常采用硬膜外麻醉,术前先取截石位行患侧输尿管镜逆行插管,并固定于导尿管上。再改俯卧位,肾区腰部下垫一小枕,使腰背成一平面或低拱形,使肋间隙增宽,在C型臂X线机引导下选择12肋下、11肋间、10肋间隙与腋后线到肩胛旁线的区域为穿刺点,穿刺点的选择应考虑能尽量取净结石及解决肾盂出口的梗阻,通常以穿刺中盏最多,穿刺时可通过输尿管导管逆行注水或造影剂使肾脏积水便于穿刺。穿刺成功后,导入0.035英寸斑马导丝,以筋膜扩张器从F8开始,以F2递增扩张至F14~16,留置F14~16的Peelaway塑料薄鞘建立经皮肾取石通道。F8.0/9.8输尿管硬镜通过通道进入肾内,在高压灌注泵的冲洗下,保持手术视野清晰,用气压弹道碎石击碎,利用灌注泵的水压和逆行注水将击碎的结石冲出,大的用鳄鱼取石钳夹出。如结石一次不能取净或术中出血,影响视野,在疏通肾盂后,结束手术。7天左右再行Ⅱ期取石。所有病例术后均常规留置F5~6双-J管及F14~16肾造瘘管。

  2  结果

  326例中有246例均行Ⅰ期取石,48例行Ⅱ期取石,6例行Ⅲ期取石;其中单通道取石163例,双通道取石38例,三通道取石5例,平均结石清除率89.18%,平均手术时间86min,肾造瘘管平均留置时间6天(其中3例术后并发迟发性大出血,经采用高选择性肾动脉栓塞止血治愈),3例术中因肾造瘘管置放位置不当,术后出现尿外渗,在X线透视下调整肾造瘘管位置及置放外支架管加强引流后治愈。

  3  讨论

  在泌尿外科疾病中,泌尿系结石是一种常见病、多发病。对于上尿路结石的处理方法较多,目前仍以传统的开放式手术为主,但开放式手术创伤大,术后易并发出血、狭窄等,尤其对复杂性肾结石和曾经有过开放手术病史的患者,处理较为棘手,而体外冲击波碎石对合并肉芽生长及较大的结石,效果不佳。随着腔内泌尿外科技术的广泛运用,特别是微创经皮肾镜取石术取代传统的经皮肾镜取石术(PCNL),大大减少了术中、术后出血的可能性,而且用小口径的输尿管硬镜代替肾镜,能通过更多的小盏,减少了结石的残留[1]。给一期取尽结石创造了条件。我院2003年开始应用微创经皮肾镜取石术治疗上尿路结石,取得了较满意的效果,体会如下。

  3.1  经皮肾穿刺、扩张、建立取石通道是手术成功的关键  本组病例均采用X线定位,术前常规行输尿管逆行插管,穿刺时通过输尿管导管注入稀释的泛影葡胺造影剂,充分显示肾盂及肾盏,对积水不明显者,可通过该方法造成“人工肾积水”[2],便于穿刺成功。我们在进行扩张时,应掌握好“宁浅勿深”的原则,初学者可在X线定位下逐级扩张,可避免扩张不到位或扩张至肾外引起出血;扩张时还可以通过输尿管镜持续注水,根据导丝的溢出液来引导扩张。对于肾结石处理,术前输尿管导管最好能插至肾盂出口处,通过注水能防止肾集合系统内肿的形成,影响术中视野;便于在碎石时冲洗,使击碎的细小结石能很快从通道流出,减少结石的残留率;可以沿导管迅速找到肾盂出口。

  3.2  穿刺部位的选择  能不能大大提高术中结石的清除率,甚至Ⅰ期取净结石与穿刺部位的选择有重要的关系。在传统的PCNL术中,由于穿刺通道大,临床医师担心胸膜及邻近脏器操作,往往选择12肋下穿刺,由于穿刺位置过低,给术中操作带来被动,而MPCNL由于通道仅为F14~16,创伤小,穿刺点可尽量选择中、上盏,使输尿管镜能进入到输尿管中上段及更多的小盏,取到更多的结石,从而大大提高结石的清除率,回顾分析本组病例,大部分采用中、后盏穿刺,能达到Ⅰ期取尽结石的目的。

  3.3  细致操作,预防并发症发生  在PCNL术中,每个环节都至关重要:(1)术前就详细、反复阅KUB及IVP片,充分了解结石的位置、所要穿刺通道以及前后盏的角度,特别在穿刺前盏时,应避免穿刺针在前、后盏颈间穿过,否则术中极易因盏扩裂而出血。对于肾外型肾盂,应尽量避免直接穿刺肾盂,以便术中不太容易固定鞘,还容易造成术后瘢痕狭窄。(2)弹道碎石过程中我们应尽量将结石碎成细小颗粒,通过高压脉冲灌注配合快速输尿管导管注水,将结石冲出体外,尽量避免反复钳夹而延长手术时间,对于较硬的结石,应采用单发碎石,将其击碎,切忌碎石撞针用刀将石块顶住黏膜,连续碎石,这样极易损伤黏膜,甚至穿孔而引起出血,影响视野,术中可根据情况迅速疏通肾盂,旋转双-J管、肾造瘘管,结束手术,3~5天后,再行Ⅱ期取石。(3)对于多发性肾结石及铸形结石的处理,尽量运用单通道取石,减少肾单位的丢失,若残石过多,再考虑双通道或三通道取石。(4)术后肾造瘘应尽量放在肾盂位置,保证引流通畅,若术中有出血,或穿刺部位不好固定,术中可预防性随造瘘管留置导丝,这样造瘘管固定相对可靠,不易滑出。即使引流不好,也可随导丝调整造瘘管位置或导丝引导下重新进境。

  【参考文献】

  1  曾国华,李逊,吴开俊,等.微创经皮肾镜取石术治疗孤立肾肾结石.中国内镜杂志,2003,9(9):4-5.

  2  高新,周铁,萧翠兰,等.单用B超引导建立经皮肾穿刺通道行经皮肾镜取石术(附102例报告).临床泌尿外科杂志,2003,18(1):10-12.

  作者单位: 413400 湖南益阳,桃江县人民医院泌尿外科

  (编辑:丁剑辉)


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