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肾移植术后重症肺部感染的观察及护理

来源:中华现代外科学杂志 作者:蒋小娟,陈锦,李黔生 2006-8-29
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摘要: 肺部感染是肾移植后最主要的感染并发症,亦是造成肾移植受者死亡的主要原因[1]。因此,预防肾移植术后肺部感染和加强对此类患者的护理尤为重要。我院于1999年1月~2001年12月共行肾移植术236例,其中27例并发肺部感染,感染率为11。4%,24例救治成功,现将护理体会报告如下。...


    肺部感染是肾移植后最主要的感染并发症,亦是造成肾移植受者死亡的主要原因[1]。因此,预防肾移植术后肺部感染和加强对此类患者的护理尤为重要。我院于1999年1月~2001年12月共行肾移植术236例,其中27例并发肺部感染,感染率为11.4%,24例救治成功,现将护理体会报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般情况  本组27例,男15例,女12例;年龄27~64岁,平均44岁,供受者血型均相同,淋巴细胞毒性试验均低于10%,PRA检验结果20例为阴性,7例为阳性。PRA阳性患者术前均行血浆置换术再行手术。肾移植术后均采用环孢素A-骁悉-强的松(CsA-MMF-Pred)三联免疫抑制剂抗排斥治疗。感染发生时间最短为术后7天,最长为术后2年以上。

  1.2  临床症状  本组27例中均有不同程度的发热、气急,同时伴有咳嗽、咳痰。行胸部X线片检查,均有肺纹理增粗、紊乱。

  1.3  病原学检查  27例患者均行痰培养,结果均为阳性,其中假单胞菌9例次,白色念珠菌2例次,葡萄球菌8例次,大肠杆菌1例次,巨细胞病毒4例次,链球菌2例次,曲霉菌1例次。

  1.4  转归  27例中24例经综合治疗后痊愈,治愈率为88.9%;1例感染后发生慢性排斥反应,行移植肾切除术;5例继发呼吸衰竭、成人呼吸窘迫综合征而接受呼吸机辅助通气,其中3例死亡,2例治愈。

  2  护理

  2.1  病情观察  肺部感染的患者存在不同程度的发热现象,因此,必须密切观察体温变化,监测血压、脉搏、呼吸、神志,准确记录出入量,维持水钠平衡,观察化验结果,了解感染有无影响移植肾的功能。护士还应特别注意患者的呼吸频率、深浅度,口唇及甲床颜色,有无轻微活动后气促,不能平卧,发现异常情况,及时报告医生。使用呼吸机的患者,除监测生命体征外,还应监测动脉血氧饱和度、PaCO2、PaO2值的变化,协助医生调节参数。

  2.2  呼吸道护理  定时协助患者翻身、拍背,拍背时应面对患者,随时观察面色、呼吸状况。拍背方法是将五指并拢,手掌呈空心状,由下至上,由外向内,利用腕部力量,有节律的叩击背部,同时鼓励患者咳痰。对痰液黏稠的患者给予高频雾化吸入每日2次,雾化液根据病情选用地塞米松磷酸钠、硫酸庆大霉素、α-糜蛋白酶、沐舒坦等。吸入时嘱患者重复做深吸气,屏气5~10s后做深呼气动作,直至雾化液吸完[2]。经过上述措施,痰液大多数从肺泡周围进入气道,此时应指导患者进行有效的咳痰。嘱患者深呼吸,在呼吸约2/3时咳嗽,重复数次,因深呼气可带出少量肺底分泌物,配合咳嗽可产生痰液运动及咳出的效果[3]。对咳痰无力或机械通气的患者应备吸痰盘。应用呼吸机辅助通气的患者,湿化液蒸发器的温度应在32℃~35℃为宜,每小时气管内滴湿化液2ml以湿化气道。湿化液由生理盐水+地塞米松+硫酸庆大霉素+α-糜蛋白酶或其他祛痰药配成。对张口呼吸的患者,口腔覆盖两层湿纱布,吸氧管及湿化液每日更换,行口腔护理每日2次。重症肺部感染的患者,可出现极度呼吸困难,血氧饱和度进行性下降。此时,应采用氧疗协助治疗。神志清醒,PaCO2<70mmHg的呼衰患者可选用[4]。应保持管道通畅,每日更换导管1次。对于吸氧无效,动脉血氧饱和度低于85%,动脉血氧分压低于60mmHg,则应予以气管插管或气管切开,建立人工气道,呼吸机辅助通气。

  2.3  高热的护理  肺部感染患者,在有典型临床表现时绝大多数出现高热,持续数小时,出汗后可自行退热。护士应加强巡视病房,注重体温监测,测体温每4h 1次,及早报告医生,给予药物降温或(和)物理降温。及时更换浸湿的衣裤及被褥,大量出汗的患者,注意补充足够的水分,防止脱水。

  2.4  消毒隔离措施  肺部感染的患者应单独安置病房,保持室内空气流通,室温在18℃~22℃,湿度在50%~60%。患者入室前用0.1%过氧乙酸擦拭物体表面、地板及墙壁,用福尔马林(8ml/m3)+高锰酸钾(4g/m3)熏蒸病房,密闭6h,通风2h。医护人员进出应严格遵守消毒隔离制度,并严格限制探视人员,每日早晚用食醋熏蒸房间,病房内持续使用MKJ1600型医用除菌消毒空气洁净器(上海江川环保设备有限公司生产)进行空气消毒。

  2.5  营养支持  由于患者均有不同程度发热,机体消耗大,饮食方面给予高热量、优质蛋白质、富含多种维生素饮食,应少量多餐,注意营养均衡。对肾功能受损的患者则限制蛋白质的摄入。

  2.6  基础护理  肾移植患者术后使用免疫抑制剂抗排斥,机体抵抗力低下,发生肺部感染后,身体更加虚弱,卧床时间增多,应加强皮肤护理,预防褥疮。可予臀下垫气圈,保持床铺干净、平整、无削、单时翻身,按摩骨突部位,以促进血液循环。较瘦的患者可使用气垫床,根据患者的舒适度调节床铺硬度在低中档。每日温水擦浴,臀部涂爽身粉保护皮肤。

  2.7  心理护理  由于病情复杂,疗程长,所需费用较多,患者存在不同程度的焦虑和恐惧,甚至丧失生活信心。护士应经常巡视病房,安慰、鼓励患者,充分掌握患者的心理状态,进行有关的健康宣教及自我保健知识,并可请已治愈的患者向其传授经验,增强战胜疾病的信心。

  【参考文献】

  1  Shimon,Rafael M.Infectious complications.In:Shapiro R,Simmons RL,Starzl TE,eds.Renal transplantation.Stanford:Appleton & Lange,1997,315-332.

  2  朱贵清.呼吸内科学.北京:人民卫生出版社,1988,206-250.

  3  刘小联,靳小玉,赵凤琴.肺部感染患者排痰护理.中华护理杂志,1998,33(12):698.

  4  彭刚艺.急重症护理学.北京:人民军医出版社,2001,164-169.

  作者单位: 400042 重庆,第三军医大学大坪医院野战外科研究所泌尿外科肾移植病房

   (编辑:云  兆)


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