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免疫营养与梗阻性黄疸

来源:中华现代外科学杂志 作者:宫路路,袁丁,韩喜春,文海荣 2006-8-29
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摘要: 梗阻性黄疸(obstructive jaundice)是肝胆外科的常见疾病,围手术期易发生感染、败血症、多器官功能障碍综合征(MODS)等并发症,严重影响患者预后。患者免疫功能低下是主要原因之一。而免疫营养在补充机体所需营养的同时可以改善患者免疫功能。本文对免疫营养、梗阻性黄疸以及免疫营养对梗阻性黄疸的影响综述如下。...


    梗阻性黄疸(obstructive jaundice)是肝胆外科的常见疾病,围手术期易发生感染、败血症、多器官功能障碍综合征(MODS)等并发症,严重影响患者预后。患者免疫功能低下是主要原因之一。而免疫营养在补充机体所需营养的同时可以改善患者免疫功能。本文对免疫营养、梗阻性黄疸以及免疫营养对梗阻性黄疸的影响综述如下。

  1  免疫营养

  在对感染、创伤等严重应激患者的临床观察中发现,在高代谢病理过程中或器官功能有衰竭时,往往伴有免疫功能的低下或障碍。感染性并发症是影响重症患者治疗效果的主要原因之一,临床给予积极的营养支持并不能使重症患者免疫功能恢复,疾病的预后仍然较差。20世纪90年代以来,一系列的相关研究表明,某些营养物质不仅能防治营养缺乏,而且能以特定方式刺激免疫细胞增强应答功能,维持正常、适度的免疫反应,调控细胞因子的产生和释放,减轻有害的或过度的炎症反应,维持肠屏障功能等。这一新概念最初被称为营养药理学(nutritional pharmacology),近年来更多的学者称之为免疫营养(immunonutrition)[1,2]。具有免疫药理作用的营养物质亦随着研究的进展日趋增多,目前研究较多并已开始应用于临床的营养物质包括谷氨酰胺、精氨酸、ω-3脂肪酸、核苷和核苷酸、膳食纤维等。近年来,免疫营养制剂越来越多地应用于临床实践中,并取得了可喜的成果。

  2  梗阻性黄疸

  梗阻性黄疸病因复杂,良性梗阻多为结石、炎症所致,如胆囊结石、胆总管结石、Mirrizi综合征、原发性硬化性胆管炎、反复发作的化脓性胆管炎、慢性胰腺炎、慢性十二指肠溃疡、胆道寄生虫病等。医源性损伤也是梗阻性黄疸的重要原因之一。恶性梗阻包括各种原发性胆管癌、胰头癌、壶腹部癌,亦可由肝癌、胆囊癌、胃癌、结肠癌、胰体尾部癌肝门部淋巴结转移引起。梗阻性黄疸对机体多系统都可能造成影响。除了肝脏、胆道系统以外,对肾脏、心脏、胃肠道以及免疫功能等也可造成不同程度的影响。

  梗阻性黄疸对机体免疫功能的影响尚未完全明确。有研究认为,长期胆道梗阻可导致细胞免疫缺陷。
Thompson的研究表明,结扎鼠胆管后,T细胞功能进行性降低。Roughneen的研究表明,淋巴细胞对肿瘤抗原增殖反应降低,自然杀伤细胞(NKC)对肿瘤细胞的毒性也降低。

  胆汁和胆管上皮有免疫作用,胆管上皮细胞有分泌和吸收作用[3]。有学者观察了30例梗阻性黄疸患者免疫功能变化,结果表明,黄疸初期(≤10天)和胆红素≤17μmol/L时,黄疸患者的CD3、CD4细胞、B细胞和NK细胞活性明显下降及CD8细胞增高。鼠实验显示黄疸时巨噬细胞活性衰退,提示机体细胞免疫和体液免疫功能降低和抑制。

  3  免疫营养对梗阻性黄疸的影响

  3.1  免疫功能  在创伤、烧伤、感染、脓毒血症及酸中毒等情况下,免疫营养制剂的应用对机体免疫功能的维持和恢复有重要的作用。体外实验表明Gln对淋巴细胞的增殖和转化有明显的促进作用,是T细胞生长和功能依赖的最佳物质,因此Gln缺乏被看做是T细胞免疫抑制的原因。在动物整体免疫机能研究中,发现机体Gln水平下降会伴随淋巴细胞转化率和自然杀伤细胞活性的降低[4]。有实验表明,在基础饲料条件下小鼠经灌喂添加Gln直接观察Gln对小鼠免疫的作用。观察到补充Gln,小鼠脾淋巴细胞自然增殖和刺激增殖都增强,B淋巴细胞分泌抗体能力也加强[5]。同时也证实小鼠灌喂Gln明显增强巨噬细胞的吞噬活性,这因为巨噬细胞将Gln以Gln/Glu形式贮存于细胞内,为细胞提供能量和生化合成原料[6]。补充Gln小鼠红细胞免疫功能明显增加。所以,在基础饲料可满足动物营养需要的情况下,给动物补充适量的Gln还可以显著增强其免疫功能。

  3.2  内毒素血症  胆汁中的胆盐、胆酸和分泌型IgA可抑制肠道内菌群的过量繁殖和内毒素的产生,胆盐还可与内毒素结合使之失活。梗阻性黄疸时,内毒素血症的发生率明显升高。梗阻性黄疸时存在全身免疫功能下降,尤其是细胞免疫功能的降低。研究表明,内毒素是引起梗阻性黄疸免疫功能受抑的主要原因,梗阻性黄疸血清内毒素水平与梗阻性黄疸时机体的体液及细胞免疫受到的损害有关。总之,梗阻性黄疸的内毒素血症、血清TNF-α水平与机体的细胞免疫功能紧密相关。而免疫营养剂的应用,可以大大减少细胞因子的释放,有效地减轻内毒素血症,减少TNF-α的释放[7]。因此,临床上使用免疫营养制剂增强机体免疫力、降低肠源性内毒素血症的发生,保护肠黏膜屏障功能等措施来防治梗阻性黄疸患者的内毒素血症,对于提高患者的机体免疫力,减少围手术期的并发症、降低死亡率有重要意义。

  3.3  肠道屏障功能  近年来的研究证实,肠管不论在正常或病理情况下都具有积极的代谢活动,主要参与氨基酸的代谢和调节,尤其以对Gln的利用特别重要。小肠大量利用Gln主要有3个作用:(1)为肠上皮细胞提供能源;(2)为上皮细胞合成蛋白质、DNA提供原料;(3)产生的代谢产物为肝脏合成尿素和糖原。因此,Gln在肠上皮细胞代谢过程中起非常重要的作用。有实验表明Gln有利于维持肠道黏膜屏障功能,减少肠道细菌移位的发生。梗阻性黄疸时给予大鼠Gln能增加肠黏膜Gln,使上皮细胞有足够的氧化底物,产生大量的ATP,增加肠黏膜DNA含量,维持细胞的代谢及细胞间连接,促进肠黏膜细胞的分裂增殖、代谢等,加快上皮细胞的增生修复,有利于保护肠黏膜屏障功能,减少肠道细菌移位。

  4  展望
 
  梗阻性黄疸机体细胞免疫功能严重受抑,是术后感染发生率高的主要原因之一。内毒素血症、肠道细菌移位、肝肾功能受损等与其有关。其中内毒素血症作为启动因素可以引起一系列级联反应,进而引起免疫功能受损。临床上梗阻性黄疸患者多伴有营养不良、感染等改变,进一步加重免疫功能低下。现在谷氨酰胺经肠内或肠外均可以成功补充,提示良好的耐受和临床效果。故术前积极应用各种可能的措施,改善机体免疫功能,提高机体的抗感染能力,减少术后并发症,定能取得良好的效果[8]。

  【参考文献】

  1  Muhling J,Fuchs M,Fleck C,et al.Effects of arginine,L-alany 1-L-glutamine or taurine on neutrophil(PMN)free amino acid profiles and immune function in vitro.Amino Acids,2002,22(1):39-53.

  2  Duggan C,Gannon J,Walker WA.Protective nutrients and functional foods for the gastrointestinal tract.Am J Clin Nutr,2002,75(5):789-808.

  3  Reynoso-Paz S,Coppel RL,Mackay I R,et al.The immunobiology of bile and biliary epithelium.Hepatology,1999,30:351-357.

  4  Rohde T,Mac Lean DA,Pedersen BK.Effect of glutamine supplementation on changes in the immune system induced by repeated exercise.Med Sci Sport Exercise,1998,30(6):856-862.

  5  黄耀凌,邹思湘,陈伟华.谷氨酰胺对小鼠免疫功能的影响.营养学报,2001,23(4):363-364.

  6  Newsholme EA,Calder PC.The proposed role of glutamine in some cells of the immune system and speculative consequences for the whole animal.Nutrition,1997,13(7-8):728-730.

  7  施鑫,黎介寿.谷氨酰胺与巨噬细胞的代谢及免疫调节作用.肠内与肠外营养,2000,7(3):166-170.

  8  Chuntrasakul C,Silthan S,Sarasombath S,et al.Comparison of a immunonutrition formula enriched arginine,glutamine and omega-3 fatty acid,with a currently high-enriched enteral nutrition for trauma patients.J Med Assoc Thai,2003,86(6):552-561.

  作者单位: 1 130041 吉林长春,吉林大学第二医院基本外科

        2 262700 山东寿光,寿光市人民医院普外科

   (编辑:乔  晓)


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