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尿道断裂伤的急诊处理

来源:中华现代外科学杂志 作者:王穗青,严共全,黄海涛 2005-10-6
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摘要: 【摘要】 目的 探讨尿道断裂伤的急诊处理措施。方法 对1992~2005年急诊处理的12例尿道断裂伤患者进行回顾性分析。结果 11例急症手术恢复尿道连续性,其中9例术后拔除尿管排尿通畅。2例排尿费力,经扩张尿道后恢复正常。...


    【摘要】  目的  探讨尿道断裂伤的急诊处理措施。方法  对1992~2005年急诊处理的12例尿道断裂伤患者进行回顾性分析。结果  11例急症手术恢复尿道连续性,其中9例术后拔除尿管排尿通畅。2例排尿费力,经扩张尿道后恢复正常。1例行耻骨上膀胱造瘘,3个月后施行二期手术。结论  球部尿道断裂伤可即行尿道修补。后尿道断裂伤,如病情条件及医生经验允许,可考虑急诊尿道吻合术或尿道会师加牵引术。反之,应以耻骨上膀胱造瘘术为宜。

  【关键词】  尿道;断裂伤;急诊处理
   
    尿道损伤是泌尿外科的常见疾病,多由于骨盆骨折或会阴骑跨伤引起,部分合并多脏器损伤,患者处于休克状态。损伤后尿道的病理转归很大程度上取决于急诊处理是否得当,因此,尿道断裂伤在急诊情况下选择适合的治疗方法很重要。现将我院1992~2005年急诊处理的12例尿道断裂伤病例总结报告如下。

  1  资料与方法

  1.1  一般资料  本组12例,均为男性,年龄20~36岁。均有明确外伤史,如车祸、高空坠落、会阴骑跨伤。表现为不能自行排尿、尿道滴血,下腹部及会阴部有不同程度的血肿和尿外渗,会阴部触痛明显,以及其他脏器损伤(如头、胸、腹部外伤,骨盆骨折及四肢骨折)的相关临床表现,不同程度地休克。其中前尿道断裂伤6例,后尿道断裂伤6例,所有患者试行放置导尿管均失败。

  1.2  急诊处理方法  积极抗休克治疗,迅速判断全身病情及尿道损伤程度和决定手术方式。1例因病情太重仅施行单纯耻骨上膀胱造瘘术,3个月后施行二期手术,切除尿道狭窄瘢痕段,重新做尿道吻合术。其他病例病情稳定后即手术探查尿道。采取会阴部切口或下腹正中切口,清除血肿及外渗尿液,以下述方法恢复尿道连续性:(1)尿道对端吻合术9例。经尿道插入导尿管,找到远侧断端予以修剪,再将远端尿道游离1~2cm,以减少吻合张力,留置F18号导尿管,近端尿道修剪后与远端尿道断端以3-0肠线间断吻合。(2)尿道会师贯穿前列腺会阴部结扎固定术1例。引入导尿管后,在前列腺尖部以丝线横行两端贯穿1针,然后改用直针将丝线两端于会阴部两侧引出,垫衬纱布结扎固定。(3)尿道会师气囊尿管牵引术1例。

  2  结果

  行前尿道对端吻合6例,术后拔除尿管自行排尿通畅;后尿道对端吻合3例,拔除尿管后出现排尿费力2例,经2个月定期扩张尿道恢复正常;行尿道会师术气囊尿管牵引及贯穿前列腺会阴结扎固定术各1例,术后尿流通畅。1例膀胱造瘘者3个月后行尿道瘢痕切除吻合,拔除尿管后出现尿道狭窄,经6个月定期扩张尿道,排尿症状改善。术后排尿通畅,本组出现3例阳痿,无尿失禁。

  3  讨论
  
  男性尿道分为前、后尿道。前尿道创伤多在球部尿道,后尿道创伤则多在膜部尿道。阴茎部尿道因活动度较大,创伤机会较少。骨盆骨折合并后尿道损伤者达4%~25%[1],且大多伤势较重,伴有不同程度地休克。急症时首先应抗休克治疗,同时检查有否其他器官和组织损伤,然后判断尿道损伤的程度。根据外伤史、伤后不能自行排尿、尿道口滴血,会阴部淤肿、触痛,肛检前列腺位置变异、移动度增大,尿道造影发现有造影剂外渗,骨盆摄X线片情况,试插尿管失败等,应考虑为尿道断裂伤。

  3.1  球部尿道断裂伤  可即行尿道修补,尿道吻合采用外翻褥式缝合法,留置导管,2周后拔除尿管,可不必定期扩张。本组前尿道对端吻合6例,效果满意。若伤员来诊较晚,局部已有感染,应只做膀胱造瘘,尿外渗处做多处切开引流,待后期处理。

  3.2  后尿道断裂伤  关于后尿道断裂伤的急诊处理方法,主要有2种意见。

  3.2.1  病情允许即行手术  清除耻骨后外渗尿液和血块,清除碎骨片,重建尿道连续性,避免了血块、尿液消散形成尿道瘢痕组织,造成日后治疗上的困难。(1)早期行尿道吻合。组织弹性好、无瘢痕粘连,可以达到解剖对位。但手术费时,创伤大,易加重骨盆骨折、出血和神经损伤。本组3例急诊行后尿道吻合手术,其中2例出现术后尿道狭窄,经2个月扩张后痊愈。(2)尿道会师术,如不做牵引复位易发生严重的尿道狭窄[2]。尿道牵引固定方法主要有:①气囊到尿管牵引简单易行,但牵引的方向、力度、时间难以掌握且有发生尿失禁之虑。本组亦有1例采用该法手术,效果良好。②贯穿膀胱颈会阴缝扎固定术[3]。插入导尿管后用直针贯穿膀胱颈部,缝线两端以会阴部引出结扎固定,使尿道两断端对合。我们采用史时芳等的方法[4],用丝线于腹侧前列腺尖部包膜做一横行缝合,然后将缝线用直针引出会阴固定。用此法进行1例手术,操作简单,对合理想,效果亦好。③前列腺包膜耻骨后筋膜缝合固定,使尿道两端对合,恢复尿道连续性。由于骨盆骨折所造成的骨折移位,如前列腺尖缝合固定于移位的耻骨联合时,拔除尿管后,尿道将处于移位状态,严重影响尿道的对端愈合。

  3.2.2  仅做单纯膀胱造瘘  一些学者主张骨盆骨折合并后尿道损伤时,对盆腔及膀胱周围不进行任何操作,仅做耻骨上膀胱造瘘术,待后再行二期尿道修补术。理由是:(1)患者常伴有多器官损伤及休克,清除盆腔血肿时会引起耻骨后大出血,加重病情。(2)开放性修复手术使闭合性骨盆骨折变为开放性,易受感染。(3)手术损伤可造成或加重阳痿和尿失禁。本组有1例合并伤严重者采用此方法。手术简单,但有二次手术痛苦,且修复手术难度加大,成功率低,再次手术率高[5]。以上2种意见目前尚未统一,我们认为在急诊处理时:(1)如果病情、设备、条件、医生经验允许,可考虑急诊尿道吻合术或尿道会师加牵引术。(2)当患者为多器官损伤,病情重时,应以耻骨上膀胱造瘘术为宜。

  【参考文献】

  1  仇广明,李光辉,陆佳荪,等.骨盆骨折后尿道损伤的处理与预后.中华泌尿外科杂志,1999,20(7):432.

  2  唐秀泉,孙英魁,刘相彬,等.后尿道损伤的早期、亚早期手术治疗.中华泌尿外科杂志,1995,16(8):486.

  3  鲁功成,熊旭林,曾甫清,等.后尿道断裂早期手术处理.中华泌尿外科杂志,1991,12(2):131.

  4  史时芳,朱选文.后尿道损伤的急诊处理.中华泌尿外科杂志,1991,12(2):133.

  5  陈时熙,陈建和,邱启劲,等.骨盆骨折并发后尿道断裂的早期治疗.泌尿外科杂志,2004,19(8):484.

  作者单位: 510300 广东广州,广州新海医院泌尿外科

   (编辑:宋  冰)


 


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