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肾移植术后动脉吻合口狭窄二次断血灌注再植成功1例

来源:中华现代外科学杂志 作者:唐增杰师龙生王文杰孟伟司宝宏田红霞杨东 2005-10-6
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摘要: 移植肾动脉狭窄临床较多见,但在肾移植术后7天行二次断血灌注再植成功报道甚少,笔者处理1例,效果较好,现报告如下。于2004年3月24日在连续硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术。供肾为青年男性尸肾(左肾),约120mm×65mm×50mm,无血管畸形,动、静脉各1支,动脉直径约5mm,静脉出口直径约15mm,肾内型肾盂,无输尿管畸形,......


  移植肾动脉狭窄临床较多见,但在肾移植术后7天行二次断血灌注再植成功报道甚少,笔者处理1例,效果较好,现报告如下。

  1  病历摘要

  患者,男,40岁,哈萨克族,农民。因“乏力、纳差、肾功异常7个月,血液透析3个月”于2004年1月14日入院。诊断:(1)慢性肾功能不全(尿毒症期);(2)慢性肾炎。入科后查血型“O”型,Rh阴性。肝炎八项、术前凝血、肝功、空腹血糖、血脂均正常,Hb 95g/L。入院后予血液透析2次/周、促红等治疗。于2004年3月24日在连续硬膜外麻醉下行同种异体肾移植术。供肾为青年男性尸肾(左肾),约120mm×65mm×50mm,无血管畸形,动、静脉各1支,动脉直径约5mm,静脉出口直径约15mm,肾内型肾盂,无输尿管畸形,血型“O”型,热缺血约6min,冷缺血约7h;与受体淋巴毒试验为阴性。将供肾动脉与受体髂内动脉行端端吻合,供肾静脉与受体髂外静脉行端侧吻合,受体髂内动脉直径约6mm。开放动、静脉后,移植肾迅速恢复血供,张力、色泽良好,1min后即有尿排出。将患者膀胱与供肾输尿管吻合(置双“J”管),手术历时约2.5h,术后赛斯平220mg口服2次/d、布累迪宁150mg口服1次/d、甲基强地松龙500mg VD 1次/d三联抗排斥方案。2004年3月25日尿量495ml,监测血压在150~135/110~85mmHg,心率88次/min。血钾7.55mmol/L。肾功:BUN 37.5mmol/L,Cr 1177μmol/L。当日14∶30在血透室行重碳酸氢盐透析。2004年3月26日尿量410ml,移植肾B超提示:移植肾图像异常;移植肾内血流速度明显减低,加速时间延长,考虑:(1)排异反应?(2)肾动脉狭窄?2004年3月28日复查移植肾B超提示:移植肾图像异常;移植肾动脉扭曲,近吻合口处流速增快,提示肾动脉狭窄。2004年3月30日在DSA室行肾动脉造影检查,后前位和左前斜30°加头10°进行投影照射见移植肾吻合口明显狭窄>60%,考虑动脉吻合口狭窄为移植肾功能不良的直接原因,故于2004年4月1日行移植肾探查术,术中见移植肾安放位置不当、水肿较明显,张力、色泽尚好,搏动弱,动脉有扭曲合并吻合口明显狭窄,重新调整移植肾位置,血管狭窄不能完全解除,亦无法行开放状况下血管重吻合,故将移植肾快速切除行二次灌注,重新移植。修整供肾动、静脉及受体髂外静脉、髂内动脉,在原术区端端吻合供肾动脉-受体髂内动脉、端侧吻合供肾静脉-受体髂外静脉,开放后见肾动脉搏动好、移植肾色泽红润、张力饱满、搏动有力,但尿量少,术毕仅50ml,安返病房。术后常规抗感染、止血治疗。有移植肾急性排斥,术后用赛斯平、布累迪宁口服抗胸腺球蛋白(ATG)静滴抗排斥。同时间歇血液透析。自2004年4月6日起患者24h尿量逐渐增多,血BUN、Cr下降。2004年4月8日停用ATG,改为用赛斯平、布累迪宁、强的松口服抗排斥,2004年5月8日患者24h尿量3000ml,血BUN、Cr正常,复查移植肾B超血流通畅、肾血流好。2004年5月14日出院。随访14个月患者情况良好。

  2  讨论

  移植肾动脉吻合口狭窄是肾移植手术的常见血管并发症,是影响移植肾功能和预后的主要因素之一。文献报道移植肾动脉吻合口狭窄的发生率为1%~23%,平均10%左右[1]。手术后早期发生的移植肾动脉吻合口狭窄主要与吻合技术有关,考虑到吻合口愈合情况,介入治疗则难以进行,故解除狭窄的唯一有效手段是二次手术重新吻合。本例患者动脉吻合口狭窄明显>60%,开放状态下重吻合难以保证,故采取快速切取,二次灌注重吻合,纠正了动脉吻合口的狭窄。经过术后一系列综合治疗,移植肾功能得以恢复。对于肾移植术后1周的移植肾动脉吻合口狭窄采取二次灌注再移植并取得成功,文献鲜有报道。笔者认为提高血管吻合技术、合理安放移植肾的位置是减少此类并发症的确切手段。

  【参考文献】

  1  Fervenza FC,Lafayette RA,Alfrey EJ,et al.Renal artery stenosis in kidney transplant.Am J Kidney Dis,1998,31:142-148.

  作者单位: 830011 新疆乌鲁木齐,解放军第474医院肾移植中心

  (编辑:子  涵)


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