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结肠癌致急性肠梗阻9例临床分析

来源:中华现代外科学杂志 作者:吴宝军 2005-10-6
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摘要: 结肠梗阻是结肠癌的常见并发症,而低位性肠梗阻主要病因为结肠癌。结肠癌由于起病隐匿,发展缓慢,易被忽视。一旦发生肠梗阻表现,临床处理非常棘手,选择何种处理方式,对患者的预后、生活质量、经济负担,均有较大差异。本院自近年以来共收治9例结肠癌急性肠梗阻。...


  结肠梗阻是结肠癌的常见并发症,而低位性肠梗阻主要病因为结肠癌。结肠癌由于起病隐匿,发展缓慢,易被忽视。一旦发生肠梗阻表现,临床处理非常棘手,选择何种处理方式,对患者的预后、生活质量、经济负担,均有较大差异。本院自近年以来共收治9例结肠癌急性肠梗阻。现将诊断、治疗体会报告如下。

  1  临床资料

  1.1  一般资料  本组共9例,男7例,女2例,平均年龄55岁。其中左半结肠癌6例,右半结肠癌3例。

  1.2  治疗方法  由于9例患者均表现为急性机械性完全性肠梗阻,治疗中腹痛由阵发性转为持续性,部分病例出现腹膜炎体征。所以均急诊行剖腹探查术,右半结肠肿瘤急性梗阻者均行一期切除吻合术,左半结肠梗阻者行左半结肠一期切除吻合4例,一期切除近侧结肠造口1例,单纯造口1例。术中均进行结肠减压灌洗。用温生理盐水灌注肠腔清洗后再注入甲硝唑液。

  1.3  结果  右半结肠癌均一期切除吻合,术后无吻合口漏发生,痊愈出院。左半结肠癌一期切除吻合4例,术后均无吻合口漏,无死亡,一期切除近侧结肠造口1例,术后2天内死于中毒性休克、循环衰竭,余病例均无死亡。

  2  讨论

  2.1  诊断及鉴别诊断  遇有年龄大,在45岁以上者,出现原因不明低位性肠梗阻时要高度怀疑结肠癌的可能,即使既往有腹部手术史也要警惕结肠癌。既往有大便习惯改变、黏液血便史、肿瘤切除史者,应高度怀疑大肠肿瘤所致急性肠梗阻。钡剂灌肠造影检查对于急性肠梗阻时结肠癌的诊断是快捷、安全、有效的方法。国内有报道,其诊断符合率95.2%[1]。纤维结肠镜检查也是诊断大肠肿瘤致急性肠梗阻,尤其是左半结肠肿瘤所致的可靠、安全方法。此外,直肠指诊简便易行、准确可靠,应常规采用。实际上,有些患者来不及或不能耐受上述检查而需急诊探查以明确诊断。而且,右半结肠癌急性梗阻易误诊为急性阑尾炎和阑尾周围脓肿。文
献报道,右半结肠癌误诊为急诊阑尾炎者占20.8%~25%[2]。结肠肿瘤所致急性肠梗阻还需与粪块、肠粘连、肠套叠、肠扭转所致肠梗阻鉴别。

  2.2  掌握适当手术时机  急性肠梗阻经非手术治疗无效时,及时采用手术治疗是很有必要的。由于结肠癌梗阻时呈闭袢性肠梗阻病理改变,易导致肠壁缺血坏死,出现肠坏死、中毒性休克。因此,对结肠癌急性梗阻的治疗应持积极态度。绝不能等到患者全身情况恶化,神志改变,脉搏明显加快,血压下降,出现典型腹膜炎症状时才施行手术。有学者认为,有以下情况者,应及时手术:(1)结肠梗阻诊断确立,观察8~12h,症状及体征无缓解且进行性加重者;(2)完全性结肠梗阻在积极术前准备时,尽早急诊手术;(3)并发腹膜炎者,立即手术;(4)梗阻合并中毒性休克者,在抗休克同时,急诊手术。

  2.3  手术方式  结肠癌并发肠梗阻时,手术的目的在于解除梗阻,切除肿瘤。除年老体衰、一般情况差、感染中毒重、不能耐受根治手术、一期切除有困难及危险或肿瘤无法切除者,均应切除肿瘤。对于右半结肠癌合并急性梗阻的处理,目前意见基本一致,就是一期切除吻合,国内文献报道,右半结肠癌急性梗阻一期切除吻合率达80%以上[3]。本组右半结肠癌梗阻全部一期切除吻合。对于左半结肠癌梗阻的处理,目前虽存在争议,但随着重视围手术期处理,特别是术中结肠减压灌洗的应用,左半结肠癌急性梗阻一期切除吻合率大大提高,而且并发症减少,生存率提高。因此,目前主张一期切除吻合者渐多。术中结肠减压灌洗是一期切除吻合成功的重要前提[4]。国内文献报道,术中结肠灌洗可使左侧结肠癌急性梗阻患者肠道细菌降至安全进行结肠吻合的水平。本组有4例左半结肠癌梗阻,通过术中结肠减压灌洗,严格的无菌操作,术后无吻合口漏。结肠减压灌洗时应注意手术野的保护,防止粪便污染腹腔也很重要。对于梗阻近端肠管高度扩张,肠壁水肿严重,以及术中结肠灌洗不满意的患者应改行一期切除近端结肠造口术。否则,易合并术后吻合口漏。吻合口漏死亡率高达25%~45%[5]。对年老体衰、中毒症状较重、不能耐受肿瘤切除或肿瘤已不能切除的患者,应行梗阻近端单纯造口术。本组死亡1例,是中毒症状较重、年老体衰者,由于行一期切除患者不能耐受手术,术后死于中毒性休克。

  【参考文献】

  1  骆明德,陈怀仁,刘训钰,等.结肠癌性梗阻的诊断与治疗.南京:铁道医学院学报,1994,13:225-227.

  2  徐惠绵,王火飙,郑志祥,等.结肠癌致肠梗阻308例外科处理综合报告.中国实用外科杂志,1995,15:412-414.

  3  王振义.梗阻性大肠癌诊治体会.中国肛肠病杂志,1990,10:22.

  4  廖伟敏.结肠癌急性肠梗阻31例诊治体会.腹部外科,2000,5:13.

  5  刘承训.急性结肠癌梗阻手术方法的争议.普外临床,1989,4:149.

  作者单位: 300350 天津,天津市津南区咸水沽医院

  (编辑:一  凡)


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