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重症急性胰腺炎肠内营养支持的临床研究

来源:中华现代外科学杂志 作者:李忠帅志刚 2005-10-6
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摘要: 【摘要】 目的 研究肠内营养支持对重症急性胰腺炎的治疗作用。 方法 将24例经证实为重症急性胰腺炎的患者随机分为两组,肠内营养组(EN组,12例)和肠外营养组(PN组,12例)。EN组从入院后立即放置螺旋鼻肠管(放置于Treitz韧带下),待X线证实到位后管内输注能全力,能量30kcal/(kg·d),氮入量0。PN组行TPN支持,与......


  【摘要】 目的  研究肠内营养支持对重症急性胰腺炎的治疗作用。 方法  将24例经证实为重症急性胰腺炎的患者随机分为两组,肠内营养组(EN组,12例)和肠外营养组(PN组,12例)。EN组从入院后立即放置螺旋鼻肠管(放置于Treitz韧带下),待X线证实到位后管内输注能全力,能量30kcal/(kg·d),氮入量0.2g/(kg·d)。PN组行TPN支持,与EN组等热卡、等氮量。临床观察,分别测定两组营养支持前后患者的白细胞、营养指标(血浆总蛋白、血浆白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白)、C反应蛋白、CT等。 结果  给予营养后7天患者血清前白蛋白较入院时明显上升(P<0.01),转铁蛋白浓度较入院时浓度有所上升(P<0.05);经14天的EN和PN支持后基本恢复到正常水平;EN的营养恢复作用与PN相比差异无显著性;7天后EN组的WBC、APACHEⅡ评分下降(P<0.05)。C反应蛋白浓度明显下降(P<0.01)。 结论  早期应用肠内营养支持是安全、有效的,它可以促进消化道功能的恢复,改善重症急性胰腺炎患者的营养状况,且降低机体炎症反应。
    
  关键词  重症急性胰腺炎 肠内营养 肠外营养 对比研究
     
  Clinic study for early enteral nutrition support for patients with severe acute pancreatitis
     
  Li Zhong,Shuai Zhigang
    
  Department of General Surgery,Affiliated Hospital of Medical College of Chinese Peoples Armed Police Force,Tianjin300162.
   
  【Abstract】 Objective To research the effect of early enteral nutrition(EN)support for the patients with se-vere acute pancreatitis(SAP).Methods 24patients with SAP were randomly divided into two groups:enteral nutri-tion group(EN group,12cases),parenteral nutrition group(PN group,12cases).The nitrogen and calory were0.2g/(kg·d)and30kcal/(kg·d),respectively.In EN group,the nasointestinal tube was placed under Treitz ligament.Since the X-ray approved nutrition was infused.These patients clinical changes were observed and WBC,nutrition indexes(serum total protein,albumin,proalbumin,transferring protein),CRP,CTwere detected.Results On the7th day,the serum proalbumin levels were obviously increased(P<0.01),transferring protein levels were increased(P<0.05).CRP levels were obviously declined(P<0.01)and all returned to normal levels after14days.EN helped to improve nutritional status of SAP patients and were not significantly different from PN group.WBC,APACHEⅡscore de-creased after7days(P<0.05),C-response protein declined(P<0.01).Conclusion The early usage of elemen-tal enteral nutrition is safety and effective.It can promote recovery of digestive function,improve body nutritional con-dition,alleviate emergent reaction in acute phase of acute pancreatitis.
   
  Key words severe acute pancreatitis enteral nutrition parenteral nutrition comparative study
      
  重症急性胰腺炎(severe acute pancreatitis,SAP)的治疗现已从过去以手术为主转为以非手术疗法为主。其主要的治疗方法包括监护、营养支持、抑制胰酶外分泌、抑止胰酶活性、预防感染、促进肠功能恢复、纠正液体丢失、改善胰腺微循环、保护胰腺免受氧自由基损伤、治疗性血浆置换、防止多器官功能障碍。手术治疗只用于晚期发生继发性胰腺感染等并发症出现时。其中营养支持治疗是SAP救治成功率得以提高的重要原因之一 [1] 。我院1997年1月~2004年5月收治的24例SAP患者在以上方法治疗同时再分别给予肠外营养(parenteral nutrition,PN)及肠内营养(enteral nutrition,EN)治疗,并进行对比分析,报告如下。

  1 资料与方法
   
  1.1 一般资料 本组24例,男18例,女6例;年龄47~76岁,平均62.2岁。所有病例均符合我国1996年制定的重症急性胰腺炎诊断标准 [2] 。入院情况统计见表1。所有患者APACHEⅡ评分 [2] 均8分以上。患者随机分为两组,PN组和EN组,各12例,其中4例经手术治疗,EN组有1例,PN组有3例。两组患者的年龄、性别、起病前的营养状态以及APACHEⅡ评分、Glasgow评分、Balthazar CT评分 [2] ,C反应蛋白经检验差异无显著性。
  1.2 营养支持方法
   
  1.2.1 PN组 入院后行标准TPN支持14天。能量30kcal/(kg·d),氮入量0.2g/(kg·d),氮热比为1g∶150kcal。加上每日必需的电解质、维生素、微量元素等装入3L营养袋中由中心静脉输注。
   
  1.2.2 EN组 计划提供的热量、氮量及营养支持时间与PN组相同。入院后经螺旋鼻肠管(Flocare,瑞士Nutricia公司产品,其可随胃肠的蠕动被放置于Treitz韧带下,放置后6~12h经泛影葡胺造影证实),如果48h后不能进入空肠,则在胃镜引导下放置。入院同时给予33%硫酸镁或中药大黄导泻,以求尽早恢复肠道功能。全部患者均在72h内由输注泵经过螺旋鼻肠管输注能全力。每100ml能全力提供热量100kcal,其中蛋白质4g,糖12.3g,脂肪3.8g,膳食纤维1.5g及维生素和矿物质。渗透压250mosm/L。由最初40ml/h,逐步增加,3~5天后为100ml/h。
    
  表1 入院时患者情况(略)
   
  1.3 其他治疗方法 包括SICU监护、胃肠减压(必要时)、吸氧、抗休克、纠正电解质紊乱及酸碱失衡、预防应用抗生素、抑制胰酶分泌等。当出现胰腺或胰周的局部感染如假性囊肿感染、坏死组织感染、腹腔脓肿等时选择手术治疗,手术方法为:胰腺被膜切开减压,清除坏死组织,腹腔内大量盐水冲洗和多管引流;空肠假性囊肿吻合 [3] 。

  1.4 指标观测
   
  1.4.1 营养指标观测 白蛋白、血清前白蛋白(PA)、转铁蛋白浓度的检测。
   
  1.4.2 其他指标 白细胞计数、C反应蛋白、Balthazar CT评分、SIRS、MODS发生情况、死亡率、并发症率的观测。
   
  1.5 统计学方法 结果以均数±标准差(ˉx±s)表示,自身对照比较及组间比较以t检验或配对t检验处理。P<0.05为差异有显著性,P<0.01为差异有非常显著性。

  2 结果
    
  2.1 营养支持对血清前白蛋白浓度影响 入院后第7天,白细胞、前白蛋白较正常水平有明显降低(P<0.05),转铁蛋白明显上升(P<0.05)。第14天,白细胞、前白蛋白、转铁蛋白已基本恢复到正常水平。比较PN组和EN组经营养支持后的营养指标差异无显著性(P>0.05),见表2。
   
  2.2 治疗前后APACHEⅡ评分和C反应蛋白(mg/L) 7天后EN组CRP显著下降(P<0.01);APACHEⅡ评分也有统计学意义的下降(P<0.05)。而PN组,CRP和APACHEⅡ评分没有明显变化,比较PN组和EN组经营养支持后的营养指标差异无显著性(P>0.05),见表3。

  表2 营养支持对白细胞计数、血清白蛋白、前白蛋白、转铁蛋白浓度影响 (略)
    
  注:与第一天相比, * P<0.05;与第一天相比, ** P<0.01
    
  表3 两组营养支持对APACHEⅡ评分和C反应蛋白(mg/L)浓度影响 (略)
    
  注:第7天与第1天相比, * P<0.05, ** P<0.01
    
  2.3 临床治疗结果 见表4。营养前后SIRS的发生例数由10例下降为2例有显著意义。而PN组由10例到9例,无显著变化。手术干预:EN组发生1例胰腺假性囊肿,行囊肿空肠Roux-Y吻合。PN组有2例胰腺假性囊肿,行囊肿空肠Roux-Y吻合。手术时机在囊肿形成3个月后待囊肿壁增厚后再实施,PN组1例胰腺坏死反复发热、腹痛,经过坏死组织清理、放置引流后好转。其他并发症:腹腔脓肿、MODS等发生总数EN组低于PN组(4∶8),因为例数少无法统计。PN组有2例死亡,EN组无死亡。
    
  表4 治疗结果(略)
    
  注: * P<0.05;SIRS,系统炎症反应综合征;MODS,多器官功能障碍综合征

  3 讨论
    
  由于SAP时机体处于高分解代谢的状态,此时机体利用糖能力下降,依赖肌肉蛋白分解氧化供能,此时如果没有热量和氮量的补充,会表现为不同程度的营养不良。严重时可导致多器官功能障碍,使死亡率大大增加。营养支持对急性胰腺炎极为重要。原先营养支持主要靠全肠外营养(TPN)。TPN支持具有保证营养物质摄入的优点,但TPN可引起导管败血症等并发症,而且长时间的禁食可导致肠黏膜屏障功能减弱,从而发生肠道细菌和内毒素移位。而肠道细菌移位导致的胰腺坏死组织继发感染,是SAP的主要死亡原因之一 [4] 。有研究认为,在空肠进行要素膳营养支持可避免胰腺的头相、胃相、十二指肠相分泌,不刺激胰腺的外分泌,在SAP时是安全的 [5,6] 。动物实验发现,早期肠内营养支持对SAP大鼠是安全的,并能保护肠道黏膜屏障功能,减少肠道细菌移位,减少胰腺坏死组织继发感染的机会 [7] 。本研究EN组患者全部治愈,并且并发症、手术干预例数较TN组为少,同样支持以上观点。已有报道肠内营养还能阻止肠壁的萎缩,增加肠系膜血液循环 [8] 。由此可见SAP时给予EN营养支持既可保持胰腺的静止和休息状态,又为机体提供能量,达到了治疗和保护双重目的。
   
  肠内营养的给予时间目前各家不一。有入院后或术后立即使用的,也有等待胃肠道功能恢复后再应用的。黎介寿院士提出在24~48h的时间段在临床上较易实施 [9] 。我们的经验是行螺旋鼻肠管给予肠内营养时,在鼻肠管到达位置前要有一定的时间(一般是8~12h)。这段时间先给予TPN治疗。在到位并且排气后立即给予EN治疗。EN组全部患者均在72h内给予肠内营养,虽然有腹胀、腹泻、恶心、呕吐的发生,但经过调整输入速度和浓度、温度后等处理都可以克服。说明早期肠内营养是可行的。
   
  EN过程中时刻注意鼻空肠管的位置。有的患者日间活动或夜间睡眠时不注意将鼻空肠管拔出一部分,此时管头位置就可能在十二指肠甚至胃腔内,如果不注意观察注入营养后必将引起胰腺胃相、十二指肠相的分泌,使胰腺炎加重或复发。
   
  EN操作简便,并发症少,费用低廉。在病情允许的情况下尽早转为EN支持,患者是完全可以接受的。综上所述,营养支持对SAP患者的恢复是十分有利的,而且早期的EN支持是安全、可行的。
    
  参考文献
    
  1 全竹富,黎介寿.重症急性胰腺炎患者的营养支持.中国实用外科杂志,1998,18(12):725-727.
   
  2 中华医学会外科学会胰腺外科学组.急性胰腺炎的临床诊断及分级标准(1996年第二次方案).中华外科杂志,1997,35(12):773-775.
   
  3 刘续宝,张肇达,严律南,等.重症急性胰腺炎治疗方案的探索.中华外科杂志,1999,37(11)∶660-662.
   
  4 Mutinga M,Rosenbluth A,Tenner SM,et al.Does mortality occur early or late in acute pancreatitis?Int J Pancreat,2000,28(2):91-95.
   
  5 Nakad D,Poessevaux H,Marot JC,et al.Is early enteral nutrition in a-cute pancreatitis dangerous?About20patients fed by an andoscopically placed nasogastrojejunal tube.Pancreas,1998,17(2):187-193.
   
  6 Wittmann T,Roka R,Palagyi P,et al.Continous enteral feeding has an attenuating effect on the exocrine pancreas in rats.Pancreas,2001,23:329-334.
   
  7 刘俊,裘正军,彭志海,等.肠内营养减少大鼠重症急性胰腺炎继发感染.肠外与肠内营养,2001,8(4):224-226.
   
  8 Jackson WD,Grand RJ.The human intestinal response to enteral nutri-ents:a review.J Am Coll Nutr,1991,10:500-509.
   
  9 黎介寿.应激患者的代谢与营养支持.外科理论与实践,2000,5(2):70-72.

  (编辑新 竹)

  作者单位:300162天津武警医学院附属医院普通外科
   
          北京武警总队第七支队卫生队


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