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冷循环射频与手术治疗肝癌的临床研究

来源:中华现代外科学杂志 作者:唐冀 李宁 2005-10-6
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摘要: 【摘要】 目的 研究比较冷循环射频与手术治疗肝癌的疗效、并发症情况、住院花费、住院天数及生活质量。 方法 肝癌患者159例,分为两组:肿瘤直径≤5。0cm、单发肿瘤44例,手术治疗29例,冷循环射频治疗15例。0cm患者115例,手术治疗54例,冷循环射频治疗61例。...


  【摘要】 目的  研究比较冷循环射频与手术治疗肝癌的疗效、并发症情况、住院花费、住院天数及生活质量。 方法  肝癌患者159例,分为两组:肿瘤直径≤5.0cm、单发肿瘤44例,手术治疗29例,冷循环射频治疗15例;肿瘤直径>5.0cm患者115例,手术治疗54例,冷循环射频治疗61例。冷循环射频治疗采用Col-tip RFTM系统,于超声引导下将集束射频治疗针穿刺进入肿瘤进行治疗。分组比较两种治疗的肝功能、AFP改变、并发症情况、住院天数及花费、生活质量评分等。描述影像学变化。 结果  冷循环射频治疗对患者肝脏功能的破坏小于手术治疗。冷循环射频治疗和手术治疗对患者AFP水平的影响没有明显差异。冷循环射频治疗并发症发生率,住院天数及花费低于手术治疗,术后生存质量高于手术治疗。肿瘤直径≤5.0cm、单发肿瘤,冷循环射频和手术1年生存率及中位生存时间没有差异。 结论  相对于手术,冷循环射频治疗也是一种安全,有效的肝癌治疗方法。
    
  关键词  射频 手术 肝癌 生活质量
    
  Clinical study of the application of radio frequency ablation and operation on treatment of liver cancer
     
  Tang Ji,Li Ning
    
  Department of General Surgery,Huaxi Hospital of Sichuan University,Chengdu610041.
   
  【Abstract】 Objective To probe into the treatment effect,complications rate,life quality and hospitalization expenses of applying radio frequency ablation(RFA)to treat liver cancer and compare to which of the operation.Methods 159liver cancer patients were included in this study.They were divided into two groups according to the diameters of their tumors and whether their tumors were solo.Among44cases in the group of solo tumor with tumor di-ameters equal and less than5.0cm,29cases received operations and15received radio frequency treatments,among115cases of the group with tumour diameters more than5.0cm,54cases received operations and61received radio fre-quency treatments.The operations were hepatolobectomy.Radio frequency treatment were conducted either percuta-neously or intraoperatively under the guidance of ultrasound.The bundled needles were punctured into the tumors and performed radio frequency treatments,with treatment frequency of480kHz,treatment time12min.Collected data of liv-er function(ALT,ALB,TB),AFP,complications,hospitalization days and expenses of patients receiving operations and radio frequency treatments respectively,observed changes in radiology.Differences between the above-mentioned data of patients received operations and radio frequency treatments within two groups were compared.Results The damag-ing effect of liver function of radio frequency treatment was less severe than operations.There was no significant differ-ence between the AFP changes of patients received radio frequency treatment and those received operations.Concerning complications,hospitalization days and expenses,situations of patients received radio frequency treatments were better than those received operations.In the group of solo tumor with tumor diameters less than5.0cm,there was no signifi-cant difference in short term living rate and quality of living between patients received radio frequency treatments and those received operations.Conclusion Compare to operations,RFA treatment is also a kind of effective and safe way to deal with liver cancer.
   
  Key words radio frequency ablation operations liver cancer life quality
      
  目前,手术根治性切除仍然被认为是治疗肝癌最有效的手段。然而,由于肝癌发病隐匿,大部分病人确诊时已属中晚期,仅有10%~20%的患者有机会接受手术根治性治疗。对于占绝大多数的无法行手术根治性切除的肝癌患者来说,寻求非手术姑息性的治疗手段有着重要的意义。超声引导下射频消融术(radio-frequency ablation,RFA)作为最新的导向治疗方法之一,在肝癌治疗领域受到了关注。本研究对两组分别接受手术和冷循环射频(以下简称“射频”)治疗的肝癌患者进行比较,现报道如下。

  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 从2003年2月~2004年11月,四川大学华西医院普外科收治的肝癌患者159例,根据肿瘤直径大小以及是否单发病灶将患者分为两组:肿瘤直径≤5.0cm、单发肿瘤组44例,接受手术治疗29例,接受射频治疗15例;直径>5.0cm组115例,接受手术治疗54例,接受射频治疗61例。患者一般资料见表1。诊断依据为:B型超声、CT及肝癌标志物———甲胎蛋白(AFP)水平,手术组术后病理诊断结果,冷循环射频组肝穿刺活检结果。
    
  表1 患者一般资料情况(略)

  注: * 包括肝腺癌,胆管腺癌及结肠转移性腺癌; ** 包括肉瘤样癌、乳头状癌及神经内分泌癌以及缺乏病理活检结果的射频治疗病例
    
  1.2 方法
   
  1.2.1 手术治疗方法 接受手术治疗的患者两组共83例。经术前检查,一般情况良好,肝功能Child-Pugh A级(82例)或B级(1例)。术前保肝治疗后,择期于全麻下行根治性或姑息性肝脏肿瘤切除,术式包括:肝左叶切除,肝右叶切除,肝中央叶切除,肝左外叶切除,肝右后叶切除等。

  1.2.2 射频治疗方法 接受射频治疗的患者两组共44例。采用由美国RADIONICS生产的冷循环超能射频肿瘤治疗系统(Cool-tip RF System),集束针功率0~200W,频率480kHz,冷循环,射频脉冲发送方式。对患者进行射频治疗。主要根据患者肝脏肿瘤的生长部位,患者一般情况以及有无增加开腹手术危险性的其他疾病来确定采用开腹或者经皮射频治疗。
   
  经皮射频患者采用局部浸润麻醉,患者取平卧位,麻醉成功后,常规消毒铺巾,在患者大腿后侧粘贴耦合电极,超声引导下以BARD肝穿刺活检针穿刺取标本后,沿着超声确定的进针入路将集束针插至治疗靶区。依次开启冷循环泵及射频治疗仪,循环泵流量>80ml/min,每次治疗时间12min。治疗时肿瘤靶区温度升至65℃以上,从而达到毁损肿瘤细胞的目的。治疗毕调节输出功率使集束针温度达到90℃~99℃,持续5~10s,以使针道炭化,起到止血以及防止癌细胞随针道转移或种植的目的。可根据每例患者肿瘤的大小、数目以及治疗过程中患者对治疗的耐受情况采用多部位,多次(≤3次)RFA治疗。
   
  开腹RFA患者采用全麻,麻醉后常规开腹,暴露肝脏,术中超声确定治疗靶区位置,选择进针入路,其余操作同经皮RFA。治疗完毕后清点手术器械,常规关腹。
   
  1.3 疗效观察 以治疗后患者的临床表现,术后并发症情况,术前以及术后肝功能改变,AFP改变,术后B超或CT检查结果,生活质量评分,住院天数,住院治疗花费作为主要评价指标。
   
  应用癌症患者生活质量评估量表Quick-FLIC [1] 进行随访,获得患者术后生活质量自评分数,对患者生活质量进行评估。
   
  1.4 统计学方法 统计分析使用SPSS11.5(SPSS Inc.Chicago,IL)统计软件。对于基本符合正态分布的数据采用t检验或配对t检验;对于不符合正态分布的数据采用秩和检验;率的比较采用卡方检验。

  2 结果
    
  2.1 一般情况 (1)肿瘤直径≤5.0cm,单发病灶:手术组患者术后主要表现为疼痛(29/29例)。4例患者术后出现腹腔内出血;3例患者术后出现大量腹水;1例患者出现短暂的心衰;1例患者出现麻醉反应;1例患者术后出现严重肝功能衰竭,大量胸腹腔积液,呼吸衰竭,酸碱平衡紊乱,抢救无效于术后3天死亡。RFA治疗组患者术后主要表现为肝区不适感(10/15例)。4例患者无任何自觉不适;1例患者诉腹胀;全部15例患者均未出现严重并发症。(2)肿瘤直径>5.0cm:手术组患者术后主要表现仍然为疼痛(54/54例)。6例患者术后出现腹腔内出血,其中1例患者手术止血后发生DIC,肾脏功能衰竭,呼吸循环衰竭,于术后一天死亡。3例患者出现心动过速;2例患者出现右肺不张;1例患者出现上消化道大出血;1例患者出现伤口裂开;1例患者出现环杓关节脱位;1例患者术后因严重肺部及肠道感染,导致感染性休克,呼吸衰竭,抢救无效于术后10天死亡;另有2例患者因严重肝功能衰竭于术后1个月内死亡。射频组(43/61例)术前诉肝区疼痛的患者,经治疗后疼痛减轻16例(37.2%),疼痛消失27例(62.8%)。2例患者术后出现腹泻;2例患者术后出现大量腹水;1例患者出现肺部感染;1例患者出现精神症状;1例患者术后因严重肝功能衰竭抢救无效于术后5天死亡;1例患者因术后出现腹腔内出血、胆漏,严重肝功能衰竭伴感染,于射频治疗后15天死亡。
   
  2.2 AFP变化 无论是对于肿瘤直径≤5.0cm、单发病灶的患者还是肿瘤直径>5.0cm的患者,手术和射频治疗均能使AFP阳性患者AFP水平明显降低(P<0.05)。但手术和射频对患者AFP水平下降的影响没有显著性差异(P>0.05)。
   
  2.3 肝功能改变 两组患者手术和射频治疗后肝脏功能的变化呈现出相同的趋势:前后比较,患者肝功能均受到了一定程度的损伤,表现为ALT和总胆固醇水平的升高,白蛋白水平的降低(P<0.05)。接受射频治疗的患者与接受手术治疗的患者相比,射频治疗后ALT升高的水平低于手术治疗后,射频治疗后总胆红素升高的水平低于手术治疗后,射频治疗后白蛋白降低的水平低于手术治疗后(P<0.05)。
   
  2.4 术后并发症 并发症发生情况见表2。

  表2 并发症发生情况 (略)
    
  注:表格中的数字表示出现该种并发症的患者例数; * 包括切口感染、肺部感染、肠道感染以及治疗所导致的其他部位的感染
    
  两组患者中,接受射频治疗患者的并发症发生率分别为13.3%(肿瘤直径≤4.0cm,单发病灶)和34.4%(肿瘤直径>4cm)均低于接受手术治疗患者的并发症发生率79.3%(肿瘤直径≤4.0cm,单发病灶)和77.8%(肿瘤直径> 4cm),P<0.001。
   
  曾有文献报道 [2] 的并发症:皮肤灼伤、肝脓肿、胃肠道穿孔等在本研究中未出现。
   
  2.5 生活质量评分结果 本次随访,共寄出随访邮件127封,回收有效回访邮件72封,拨打有效随访电话107个。最终总共获得回访患者资料131例,总失访率小于20%。
   
  随访时间为20.6个月。
    
  应用癌症患者生活质量评估量表Quick-FLIC,评价患者生活质量。患者的生活质量Quick-FLIC评分结果见表3。
    
  表3 生活质量评分结果(略)
    
  两组患者中,接受射频治疗者的生活质量评分均高于接受手术治疗者(P<0.05)。
   
  2.6 住院天数及住院治疗花费
    
  2.6.1 肿瘤直径≤5.0cm,单发病灶 住院天数及住院治疗花费见表4。
    
  表4 住院天数及住院治疗花费(略)

  住院治疗花费射频治疗组少于手术治疗组(P<0.05);住院天数射频组少于手术治疗组(P<0.05)。
    
  2.6.2 肿瘤直径>5.0cm 住院天数及住院治疗花费见表5。
    
  表5 住院天数及住院治疗花费(略)

  住院治疗花费射频治疗组少于手术治疗组(P<0.001);住院天数射频组少于手术治疗组(P<0.001)。

  2.7 影像学改变
   
  2.7.1 肿瘤直径≤5.0cm,单发病灶 手术组(24/28例)患者术后1~3周行B超或CT检查,显示为肝切除术后改变,未发现转移及复发结节。射频治疗组随访CT检查结果,显示治疗靶区域呈完全凝固性坏死改变,未提示复发。
   
  2.7.2 肿瘤直径>5.0cm 手术组(43/50例)患者术后1~3周行B超或CT检查,显示为肝切除术后改变,未发现转移及复发结节。射频治疗组随访CT检查结果,大部分病例显示肿瘤大小未见明显改变,肿瘤呈完全或部分凝固性坏死改变,1例患者在术后3个月随访时CT提示出现复发结节。
    
  3 讨论
    
  肝癌(liver cancer,LC)是最常见的实体恶性肿瘤之一,每年全球的新增病例数约为25万~100万例。在我国,每年因肝癌死亡的人数占全球每年因肝癌死亡人数的40%。
   
  对肝癌的根治性切除仍然是目前公认的最有效的根治肝癌的手段,然而,有接近80%的患者在确诊时就已经失去了接受根治性手术治疗的机会;肝癌自身的生物学特性又决定了它对放化疗并不敏感。射频治疗作为一种较新的肝癌治疗手段,因其可以对肿瘤组织进行比较彻底的毁损而有可能提高肝癌患者的生存率而在全球范围内得到了越来越多的重视。Boris [3] 等研究发现,射频可以使90%以上的小于5.0cm的肿瘤产生明确的热凝固坏死性改变,并获得较满意的近期疗效。对于肿瘤直径≤5.0cm且Child-Pugh A级的患者,射频治疗的长期生存率亦能令人满意 [4] 。Sandra L [5] 以及Hong-Chi Jiang [6] 等的研究表明,射频可以有效的对不可切除的肝脏肿瘤产生抑制和破坏,并明显的抑制肿瘤的局部复发。同时,射频治疗具有操作相对简单,并发症出现的几率和严重程度较低等优势。而通过对肿瘤直径>5.0cm的患者采用射频治疗后发现,单次的治疗很难使肿瘤产生令人满意的坏死,需要进行多次治疗后才可以观察到影像学的较明显改变,但其治疗并发症较少,通过对肿瘤进行多次射频治疗后,患者临床症状可得到一定改善 [4] 。在本研究中,我们发现对于直径≤5.0cm的单发肿瘤,术后两组患者中AFP阳性者的AFP水平均有下降,AFP下降幅度手术治疗组与射频治疗组比较差异没有显著性,证明射频治疗可以起到与手术治疗效果类似的“切除”肿瘤的作用。两组患者术后肝功能均受到了不同程度的破坏,治疗前后患者ALT,总胆固醇均出现了升高,白蛋白水平降低。手术治疗组与射频治疗组组间比较,ALT与总胆固醇水平上升程度手术治疗组明显高于射频治疗组,白蛋白下降幅度手术治疗组也大于射频治疗组,差异有显著性。可以认为射频对肝功能的损害较手术轻。而相对于手术根治性切除,射频由于对机体打击较小,从而有着更少的并发症,更加低廉的治疗花费和更短的住院时间。生活质量评估量表评分显示:射频治疗组的术后生存质量评分也明显高于手术治疗组。在对影像学资料的随访中,我们观察到射频治疗区域出现了明显而彻底的坏死,随访期内没有出现转移或新发病灶。同时,我们对这一组患者进行寿命表法生存分析发现:射频治疗与手术根治性切除的病例在一年生存率和中位生存时间上均没有明显的差异,也证明对于直径≤4.0cm的单发肿瘤,射频可以使其产生与手术根治性切除效果相当的毁损,从而达到治疗的目的。
   
  对于直径>5.0cm的肿瘤或多发性的肿瘤,肝功能损伤射频治疗组较手术治疗组轻,差异有显著性。AFP水平变化两组之间无明显差异。并发症射频治疗组明显少于手术治疗组。影像学资料显示,手术组为肝脏手术后改变,而射频治疗组治疗后即时B超则未见明显变化,后期随访影像学资料则显示肿瘤有部分坏死,尚有部分病例出现新发病灶。需要说明的是,在临床工作中,对于可能行手术治疗(包括姑息性手术治疗)的肝癌患者,我们首选手术治疗而非其他治疗手段,因此,在这一组中,患者的病情分布存在差异;手术治疗组患者的肿瘤直径平均约为6cm,而接受射频治疗组患者的肿瘤直径平均为9cm;54例接受手术治疗的患者中,有1例为Child-Pugh B级,占1.9%,61例接受射频治疗的患者中有7例为Child-Pugh B级,占11.5%,差异有显著性。显然,射频治疗组的患者的癌症分期明显晚于手术治疗组。因此,对于该组病情分布不均衡的患者进行生存率和一年生存时间的分析比较是没有意义的;但是,我们的研究证明即使是在患者病情分布并不均衡,接受射频治疗的患者肝脏肿瘤分期以及肝脏功能等指标均差于 接受手术治疗的患者的情况下,射频治疗较手术治疗仍然获得了较轻的肝脏功能损害,较低的并发症发生率和住院花费,较短的住院时间以及较高的术后生存质量。
   
  综上所述,我们可以看出对于直径≤5.0cm的单发肿瘤,射频具有与手术治疗相似的1年生存率以及相对于手术治疗较少的肝脏功能损害,较低的并发症发生率,较低的治疗负担,较高的术后生存质量以及值得期待的远期疗效,是一种值得我们关注的治疗手段。而对于直径>5.0cm或多发性的肿瘤,在射频治疗组的患者的癌症分期明显晚于手术治疗组的情况下,射频治疗较手术治疗仍然有着较轻的肝脏功能损害,较低的并发症发生率和住院花费及天数,较高的术后生活质量,因此,对于失去手术治疗机会或者不愿意接受手术治疗的患者,射频治疗是一种安全、有效的姑息性治疗手段。
   
  在未来的研究中,有待进行进一步的随机对照研究,纳入更多的病例,进一步完善评价指标和评价手段,进行多因素分析,以期得到更加全面的结论。
    
  参考文献
    
  1 Y-B Cheung,c Goh,G-Y Ng,et al.Quick-FLIC:validation of a short questionnaire for assessing quality of life of cancer patients.British J of Cancer,2003,90:174-175.
   
  2 Andrea Ruzzenente,Giovanni de Manzoni,Matteo Molfetta,et al.Rapid progression of hepatocellular carcinoma after radiofrequency ablation.World J Gastroenterol,2004,10(8):1137-1140.
   
  3 Boris W,Kuvshinoff,David M Ota.Radiofrequency ablation of liver tu-mors:Influence of technique and tumor size.Surgery,2002,132(4):605-611.
   
  4 杨利涛,郭剑民,程向东,等.射频消融治疗原发性肝癌疗效分析.中国肿瘤,2004,13(6):392-394.
   
  5 Sandra L,Wong,Michael J,et al.Radiofrequency ablation for unre-sectable hepatic tumors.Am J Surg,2001,182:537-552.
   
  6 Hong-Chi Jiang,Lian-xin Liu,Da-Xun Piao,et al.Clinical short-term results of radio frequency ablation in liver cancers.World J Gas-troenterol,2002,8(4):624-629.
   
  7 吴在德.外科学,第5版.北京:人民卫生出版社,2000,590-595.

  8 倪宗瓒.医学统计学,第2版.北京:人民卫生出版社,1998,320.

  (编辑毅 文)

  作者单位:610041四川成都四川大学华西医院普外科


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