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鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎的疗效观察

来源:中华现代外科学杂志 作者:张长富 刘松涛 杨杰 史余勇 2005-10-6
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摘要: 【摘要】 目的 观察慢性鼻窦炎鼻内镜手术治疗的疗效,研究提高鼻内镜手术疗效的注意点。 方法 对324例(601侧)慢性鼻窦炎患者行内镜手术治疗,术后随访观察6个月以上。主要并发症是术中出血、术后鼻腔粘连。 结论 鼻内镜鼻窦手术治疗鼻窦炎具有良好的疗效。...


  【摘要】 目的  观察慢性鼻窦炎鼻内镜手术治疗的疗效,研究提高鼻内镜手术疗效的注意点。 方法  对324例(601侧)慢性鼻窦炎患者行内镜手术治疗,术后随访观察6个月以上。 结果  治愈244例(75.31%),有效61例(18.83%),无效19例(5.86%),总有效率94.14%。主要并发症是术中出血、术后鼻腔粘连。 结论 鼻内镜鼻窦手术治疗鼻窦炎具有良好的疗效。手术的熟练程度、病灶的清除、中鼻甲的正确处理、术后加强术腔清洁管理是防止手术并发症和提高疗效的关键。
    
  关键词  鼻窦炎 鼻内镜手术
    
  Clinical observation on endoscopic surgery in chronic nasal sinusitis
     
  Zhang Changfu,Liu Songtao,Yang Jie,et al.
   
  Department of Otorhinolaryngology,Second People's Hospital of Zigong,Zigong643010.
   
  【Abstract】 Objective To observe and improve the effect of endoscopic surgery(ESS)in nasal sinusitis.Methods 324cases of chronic nasal sinusitis were treated by ESS,and follow-up surveyed for6months postopera-tively.Results It was found that244cases(75.31%)were cured,61cases(18.83%)got improved,but19cases(5.86%)failed,and the effective rate was94.14%.The main complications were intraoperatine bleeding and postop-erative adhesion of nasal cavity.Conclusion The curative effect of ESS is successful.It is effective to clear the ill tis-sue and treat middle turbinate correctly,and clear the operating cavity after operation.It could reduce operative compli-cations and ensure a good outcome for endoscopic surgery.
   
  Key words sinusitis endoscopic sinus surgery
      
  鼻内镜手术已广泛被医生和患者所选择。基本的出发点是:在彻底切除不可逆性病变的基础上,以重建鼻腔、鼻窦通气和引流作为改善鼻腔、鼻窦黏膜形态和生理功能的基本条件为目的来治愈鼻窦炎,并依靠鼻腔、鼻窦自身生理功能的恢复抵御外界致病因子的侵袭来防止疾病的复发。在治疗慢性鼻窦炎和鼻息肉方面能够获得较传统鼻窦手术更好的疗效。2000年3月~2004年3月我科共进行鼻内镜手术治疗慢性鼻窦炎456例,现对324例资料完整随访6个月以上的病例进行分析,以探讨提高鼻内镜治疗手术的疗效,减少出血和并发症的方法。

  1 资料与方法
    
  1.1 一般资料 324例(601侧)中男237例(452侧),女87例(149侧),年龄12~73岁,平均40.1岁,病程从4个月~38年,平均为15.2年。所有患者均有流脓涕、鼻塞症状,其中76例有头痛,56例有嗅觉减退或消失症状。所有患者入院后常规行鼻窦X线、CT、MR检查及鼻内镜检查,术前应用抗生素、激素1~3天。根据1997年海口会议标准进行分型分期 [1] (其中双侧鼻腔病变者以较重侧计),Ⅰ型69例,其中1期7例,2期21例,3期41例;Ⅱ型156例,其中1期28例,2期25例,3期103例;Ⅲ型99例。同期行鼻中隔偏曲矫正66例。术后随访6个月以上。
   
  1.2 手术方法 患者取半卧位,头略偏向术者。采用表面麻醉加局部麻醉。表面麻醉使用以2%地卡因10~15ml加1∶1000肾上腺素3ml浸湿的棉片鼻腔表麻3次,≥3min/次,间隔5min,充分收缩麻醉鼻腔黏膜,重点部位是嗅裂、中鼻道、蝶筛隐窝。2%利多卡因加适量肾上腺素(1∶100000)于鼻丘、钩突前缘、蝶筛隐窝黏膜下注射或蝶腭神经阻滞,总量2.0~3.0ml。有鼻息肉者于根部充分麻醉。手术采用Messerklinger基本术式,有鼻息肉者先给予切除息肉,用棉片止血后,再取钩突前缘做纵行切开,分离中鼻道黏膜,切除钩突,开放筛窦后清理中组筛房至筛顶,然后清理前组筛房和眶上筛房,扩大上颌窦自然开口,根据病情、CT结果和术中具体所见扩大上颌窦和蝶窦口。术后根据术野出血情况选用中药纱条或明胶海绵填塞术腔。
   
  1.3 术后治疗和随访 (1)术后第3天抽除鼻腔内的填塞物。每日地卡因肾上腺素棉片表面麻醉收敛鼻腔黏膜,同时清理腔内积血、血痂、胶样分泌物。1周后用中药或生理盐水冲洗术腔。(2)术后常规使用抗生素、激素7天,其后口服抗生素1周,有鼻息肉者予激素口服、百克纳喷鼻1~3个月。(3)出院前鼻内镜检查1~2次,出院后的1个月内,至少需要来医院换药4次,具体时间根据患者的术腔恢复情况来安排,主要是清理鼻腔内的分泌物痂皮和新生的肉芽,防止鼻腔内粘连造成鼻腔不通气和保障手术效果。1~3个月内每半个月复查1次,3~6个月每个月复查1次。

  2 结果
    
  2.1 疗效 术后随访6个月以上,以1997年海口会议慢性鼻窦炎、鼻息肉术后疗效评定标准评定:治愈244例(75.31%),其中Ⅰ型51例,Ⅱ型136例,Ⅲ型57例;有效61例(18.83%),其中Ⅰ型17例,Ⅱ型13例,Ⅲ型31例;总有效率94.14%。无效19例(5.86%),其中Ⅰ型1例,Ⅱ型7例,Ⅲ型11例。
   
  2.2 并发症 (1)术中主要并发症:出血(指出血量>300ml,影响手术操作)5例;眶纸板损伤3例;(2)术后主要并发症是鼻腔粘连,其中以中鼻甲与鼻腔外侧壁粘连多见,发生21例;其次筛窦腔粘连闭塞,发生5例。

  3 讨论
    
  3.1 控制高危出血因素和减少出血 (1)应充分考虑某些可能引起术中、术后出血的危险因素并在术前加以控制,如高血压、鼻出血史、鼻腔手术史、长期使用阿司匹林类药物、有吸烟和饮酒嗜好、高血糖者。高血压者尽量将收缩压控制在150mmHg、舒张压在90mmHg以下;糖尿病者将血糖控制在8mmol/L以下。(2)术前进行表面麻醉和浸润麻醉(见手术方法),既有麻醉神经作用又有收缩血管作用,血管良好的收缩是减少术中出血的重要保证。局麻药中加入微量的肾上腺素可收缩用药局部的血管、减慢药物的吸收,既能延长局麻作用又能减少吸收和中毒的发生。根据药理学原理皮下或黏膜下应用肾上腺素有效时间为1h左右,故手术最好在1h内完成。时间越长出血越难控制。必要时只能在30min时追加1次,否则会因为肾上腺受体长时间接触激动剂而降低其反应性或不反应。(3)手术中,当一侧手术野出血较猛烈时主张尽快切除出血处的病变组织往往能及时止血[2] ,用1∶1000的肾上腺素棉片或纱条暂时填塞、压迫,这时可以进行另外一侧的手术。实践证明双侧交替进行手术是一种很有效的减少出血方法。(4)规范熟练的手术操作,减少黏膜损伤 [2] 。鼻腔血供非常丰富,规范熟练的手术操作能减少手术时间和最大限度地减少黏膜损伤,这样不仅符合FESS的原则,而且是减少术中出血的有效方法。为防止误伤,除注意辨别解剖外,当手术接近筛前动脉、蝶腭动脉时,最好先用吸引器试探,明确后再用钳清除周围气房。对于Ⅱ、Ⅲ型患者,术中最好先用钳快速清除大部分息肉,这样既能减少出血,又能较好地暴露视野。
   
  3.2 术中必须彻底清除病灶 病变的处理不彻底,特别是鼻丘气房、颌隐窝或上颌窦口引流不畅均容易导致脓性分泌物迁延不愈。手术中钩突切除完整是提高疗效的关键,只有这样才能清楚地观察中鼻道内的结构与各窦腔病变情况,同时有利于上颌窦疾病的处理,上颌窦抓钳适合对上颌窦内下角处病灶处理。
   
  3.3 中鼻甲和上颌窦自然开口的处理 中鼻甲对鼻腔生理功能有重要作用,同时也是鼻内镜手术引导手术避免并发症的重要解剖标志,故术中应尽量保留 [3] 。中鼻甲与手术径路和视野宽窄相关;手术操作范围的内界;合理的处理病变中鼻甲是提高疗效保证安全的重要因素。对肥大的中鼻甲及息肉样变中鼻甲应将其前外缘及下缘切除。中鼻甲的漂移增加了术后粘连机会。故在手术中,应注意将筛窦 开放的下界定在后组筛窦的下壁,术中保护好中鼻甲基板或保留少许后筛下部骨质;在开放额隐窝时,不要切除过多骨质,以保护好中鼻甲前上部的固有支撑。上颌窦自然开口应向后、下方扩大。上颌窦自然开口扩大1~1.5cm,只要病变的筛房清除彻底,中鼻道的解剖变异得到矫正,上颌窦内无明显病变组织,上颌窦自然开口可不扩大,将不会影响疗效。
   
  3.4 对有影响鼻腔通气引流的合并症应一并处理 特别是伴有鼻中隔偏曲者,可同期行鼻中隔偏曲矫正。如不处理鼻腔通气障碍不能去除,引流通道狭窄,分泌物蓄积,鼻腔内环境无明显改善,同时手术操作困难,不易彻底清除病灶,术后药液冲洗不到位,换药不彻底,增加了复发的机会 [4] 。
   
  3.5 眼、眶部的损伤是鼻窦手术最常见的并发症 为避免发生应注意如下几点:(1)术前反复阅读鼻窦冠状位CT片,了解鼻窦发育情况、解剖结构变异及病变情况;(2)应在明视下操作,术中手术器械保持在中鼻甲与眶纸板间,仔细辨别眶纸板;(3)不可钳取蝶窦的外侧壁,以免损伤颈内静脉;(4)当术腔出现淡黄色组织时,需考虑眶脂肪突入鼻腔的可能,此时切忌牵拉。
   
  3.6 术后复查清理相当重要 它直接关系到手术的治愈率。鼻内镜术后转归约10~14周。术后7~10天,重点在上颌窦自然开口的狭窄或闭塞,窦内的脓性分泌物吸尽,是最容易发生术后粘连并引起术腔闭塞的地方。一般予细吸引器吸出血痂及分泌物即可,避免过多用钳钳取,防止鼻腔黏膜组织再度损伤、水肿。同时定期术腔用中药或生理盐水冲洗,术腔清洗可减少鼻腔粘连等并发症,又可逐步处理术中因出血或解剖不清未清除的病变组织。术后1~3个月二次感染、迁延性炎症、再生息肉、窦口缩窄、中鼻道粘连等现象多在这段时间发生。重点在清除这些病变,保留的中鼻甲黏膜水肿,易发生粘连,窦口变小甚至闭塞。此期必须耐心细致地清理术腔增生组织,吸尽分泌物,发现囊泡吸破即可。保持开放的鼻窦引流通畅,直到术腔完全覆盖正常组织。
     
  参考文献
    
  1 中华医学会耳鼻咽喉科学分会,中华耳鼻咽喉科杂志编辑委员会.慢性鼻窦炎鼻息肉临床分型分期及内镜鼻窦手术疗效评定标准.中华耳鼻咽喉科杂志,1998,33:134.
   
  2 李源,许庚.内窥镜鼻窦手术中的出血问题.中华耳鼻咽喉科杂志,1996,31:8-11.
   
  3 张革华,刘贤,许庚,等.内镜鼻窦手术保留中鼻甲的可能性及临床意义.中华耳鼻咽喉科杂志,1999,34:34-36.
   
  4 李辉,史剑波.影响内镜鼻窦手术远期疗效的原因分析.临床耳鼻咽喉杂志,2001,15(2):55.
    
  (编辑吴 莹) 

  作者单位:643010四川省自贡市第二人民医院耳鼻咽喉科


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