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原发性甲状旁腺功能亢进的诊断与治疗(附52例分析)

来源:中华现代外科学杂志 作者:边学海 徐为然 2005-10-6
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摘要: 【摘要】 目的 探讨原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyroidism,PHPT)的外科诊断与治疗特点。 方法 对1973~2003年52例甲状旁腺功能亢进患者的临床资料进行回顾性分析。 结果 PHPT缺乏特异性临床表现,易误诊。甲状旁腺腺瘤(83。...


    【摘要】 目的  探讨原发性甲状旁腺功能亢进(primary hyperparathyroidism,PHPT)的外科诊断与治疗特点。 方法  对1973~2003年52例甲状旁腺功能亢进患者的临床资料进行回顾性分析。 结果  PHPT缺乏特异性临床表现,易误诊。高血钙69.2%,低血磷76.9%,高血清碱性磷酸酶(ALP)69.2%。甲状旁腺腺瘤(83.7%)是PHPT发病的主要原因,治疗上43例患者采取甲状旁腺探查手术。 结论  对该病认识的提高和辅助检查不断完善,其确诊率随之提高。外科手术对该病的治疗有确切效果,术后患者症状减轻,各项生化指标趋于正常。但是本组5年内再手术4例。

    关键词  原发性甲状旁腺功能亢进 诊断 治疗

    原发性甲状旁腺功能亢进(PHPT)是一种好发于白色人种的严重的内分泌疾病,死亡率可达0.3/10 6[1] ,在黄种人中比较少见。近年来,随着诊断技术的进步,我国发现的病例明显增多 [2] 。故本病的早期发现、早期诊断、早期治疗十分重要。1973~2003年30年间我院共收治PHPT52例,现将本组病例的特点总结如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组52例,男19例,女33例,男女比例1∶1.7。年龄最小8岁,最大64岁,平均33.5岁,以17~50岁为多,占88.5%。病程3个月~14年,平均4.7年。

    1.2 临床表现 以病理性骨折为主要症状22例(42.3%),以肾、尿路结石为主要症状3例(5.8%),既有病理性骨折又伴有尿路结石4例(7.7%)。本组病例中伴有不同程度、不同部位骨痛38例(73.1%),周身乏力、皮肤瘙痒等全身症状17例(32.7%),口渴、多尿、多饮12例(23.1%),上腹痛5例(9.6%),恶心、便秘、食欲不振等消化道症状5例(9.6%)。

    1.3 生化检查 血钙超过2.70mmol/L36例(69.2%),最高达5.72mmol/L,平均血钙3.06mmol/L(2.10~2.70mmol/L);血磷降低40例(76.9%),最低0.3mmol/L,平均血磷1.01mmol/L(1.3~1.9mmol/L);38例(73.1%)均有尿钙、尿磷的增高,24h平均尿钙15.22mmol/L(2.5~7.5mmol/24h),24h平均尿磷34.47mmol/L(22~48mmol/24h);血碱性磷酸酶高于正常36例(69.2%),平均值617.34u/L(15~115U/L)。测定PTH者仅2例,分别为2500ng/L,3160ng/L高于正常值(8~74ng/L)近50倍。

    1.4 定位检查 颈部扪及肿物者12例(23.1%)。X线影像学检查发现不同程度的全身骨质疏松、骨脱钙、骨密度减低、骨皮质变薄、局部骨囊肿等37例(71.2%)。超声检查37例,29例提示甲状旁腺异常,检出率为78.4%,其中确诊为甲状旁腺腺瘤21例,甲状旁腺囊肿4例,甲状旁腺肿物3例,疑似甲状旁腺增生1例。CT检查4例,均明确诊断为甲状旁腺腺瘤。 131 Ⅰ放射性核素甲状腺扫查1例,发现冷结节1枚。

    2 结果

    本组行甲状旁腺探查术43例,39例获得1次手术成功,3例术后复发,2次手术治愈,1例术后反复复发10年间先后9次手术后治愈。29例行双侧探查,14例行单侧探查。结果均行单纯“肿物”切除术或部分“甲状旁腺”摘除术。术中行快速冰冻病理检查34例,40次;回报甲状旁腺腺瘤24例,26次;其中包括疑似恶性变1例;甲状旁腺囊肿4例,4次;甲状旁腺增生活跃3例,3次;正常甲状腺组织3例,6次;增生淋巴结1例1次。术后石蜡切片病理明确回报为甲状旁腺腺瘤36例(83.7%)。术中快速冰冻病理与石蜡切片检查结果完全一致。除2例在首次甲状旁腺探查术后PHPT持续外,二次手术成功,其他患者手术切除病灶后,骨病、胃肠道症状、神经肌肉症状好转,能从事正常工作。生化指标逐步恢复至正常范围,术后血钙较术前下降者25例,平均血钙2.79mmol/L;碱性磷酸酶较术前下降者21例,平均碱性磷酸酶137.25u/L;术后血磷较术前上升者11例,平均血磷:1.08mmol/L。术后有6例患者出现口唇麻木、手足抽搐等低血钙症状,经补钙、VitD 3 治疗1~2周好转,随着血钙恢复至正常水平,低血钙症状完全消失。本组平均住院25.4天。术后5年内2次或2次以上住院9例(17.3%),19次。复发临床表现包括骨病、消化系统症状,大致与其首发入院症状相同。关于复发将在其它文章中详述。

    3 讨论

    3.1 PHPT临床表现 PHTP可分为肾型、骨型和肾骨型3种类型,本组患者表现的PHPT不典型症状,如口渴、多尿、腹痛、便秘、食欲不振等为早期诊断带来一定的困难,临床医师对其缺乏认识是导致误诊的主要原因。因此,对不明原因的关节疼痛、四肢无力、多饮多尿及夜尿增多、骨质疏松、泌尿系结石患者,特别是年轻患者要想到PHPT的可能性。本组颈部查体阳性率较低(23.1%),甲状旁腺位置较深,且可有异位故不易触及,所以查体应仔细、认真,不能忽略此病的诊断。同时注意与骨质疏松、多发性骨髓瘤、结节病、维生素D过量等疾病加以鉴别。由于本组52例患者中有45例X线显示骨质发生改变:骨膜下骨吸收,以双手指骨为好发,颅骨骨板松化,其中14例长骨、扁骨和肋骨发生纤维囊性骨炎,10例骨盆和四肢发生变形。早期病例可无上述X线表现,若出现上述X线表现对PHPT的诊断极有帮助。

    3.2 血液生化相关指标的连续监测,对PHPT诊断和治疗效果评估有着重要的临床意义 本组病例69.2%血钙高于正常。Doherth等 [3] 认为美国近来每年检出5万例新发PHPT,应归功于广泛地筛查血清钙。因此,对肌肉痛、关节痛、骨痛或尿路结石,甚至骨折的患者,不能仅满足于现有诊断,必须常规检查血清钙和磷。血钙是最好的筛选指标,但临床中也有血钙不高甚至降低的病例。本组有11例血钙正常,5例降低,考虑与病程长、尿钙排出过多,钙库耗竭有关。如果血钙正常,因PTH阵发性升高可使血钙阵发性上升,反复多次检查 [4] 。血钙检测应由测血总钙改为测游离钙,必要时应重复3次以上。因为血总钙检测结果常受血浆蛋白水平、肾功能、高磷饮食、维生素D缺乏等诸多因素的影响而导致判断失误,血总钙的诊断符合率为73.4%,而游离钙的诊断符合率可高达95.3% [5] 。本组2例患者测定PTH高于正常值近50倍。有PTH测定结果对不同时期PHPT的诊断能提供可靠依据,尤其早期无症状者高血钙和高PTH是唯一的诊断依据 [6] 。PH-PT的患者大部分都有PTH升高(>5.2μmol/L)。陈曦 [7] 等报道90例患者中29例测定了PTH,均明显升高,幅度达正常值上限5~30倍。同时PTH测定,可鉴别非甲状旁腺病变所致的高血钙。欧美国家PTH测定已经成为常规检查,并指导手术和预后。我国PTH测定尚未能普遍开展,仅在少数大型医院中进行,因此也妨碍了PHPT的诊断。

    3.3 进行定位诊断 PHPT定性诊断确立之后,尚需颈部超声检查、放射性核素检查、颈部和纵隔CT扫描等定位诊断,它是手术探查成功的重要保证,分析本组病例显示在术前通过超声甲状旁腺病灶检出率78.4%,CT确诊甲状旁腺腺瘤100%,对术中顺利发现甲状旁腺病灶有极大帮助,而早期仅靠术中探查,常出现术中找不到或遗漏病灶而增加手术难度,甚至造成手术失败。目前 99m Tc-MIBI双时相显像检查技术是普遍推崇此准确定位方法 [8] 。 99m Tc-MIBI显像对于甲状旁腺腺瘤的特异性达100%,阳性率在95%以上。 99m Tc-MIBI法能区别甲状旁腺单腺体还是多腺体的病变,对术后复发和异位腺瘤定位更有意义 [7] 。但对旁腺病变体积太小者(<0.2g)敏感性略差;显示甲状旁腺病灶与邻近组织器官的确切关系不如CT清晰。也有报道先用MIBI探测定位,然后根据MIBI显示的部位再做局部CT或MRI获得精确解剖部位,可帮助外科医师缩小探查范围,缩短手术时间,更容易找到异位甲状旁腺 [9] 。上述影像学检查技术广泛应用于临床,使其检出率和定位准确性大大提高,为手术提供可靠的依据。同时可以明显缩短住院时间。在我国,超声检查费用低,重复性好,易于推广。定位过程中,应结合国情和患者实际情况,选择应用,明确定位,减少误诊和指导手术。

    3.4 外科手术是治疗PHPT有确切效果的措施 本组43例患者有39例术前主诉及症状术后明显好转;术后25例患者血清钙,21例碱性磷酸酶值较术前下降;6例术后出现口唇麻木、肌肉抽搐等低血钙症状,这都说明手术成功。术中快速病理结果对确定切除“肿物”的性质有重要意义,术 中定位和术中PTH的测定对手术有指导作用。本组29例行双侧探查,14例行单侧探查。目前PHPT手术治疗方法体现了微创化的趋势。由于PHPT术前定位技术及术中相关快速测定技术不断完善使得直接甲状旁腺腺瘤切除成为可能。微创手术包括直接小切口甲状旁腺切除术(DMIP)、内镜下微创甲状旁腺切除术(EMIP)、放射核素引导下微创甲状旁腺切除术(RMIP)、甲状旁腺腺瘤酒精注射坏死疗法等。上述手术方法应用仍需大量临床观察和实践,但是由于手术创伤小,成功率不断提高,势必会代替广泛的颈部探查手术。笔者认为准确定位后行直接小切口甲状旁腺切除术,目前在我国应给予大力推广。目前,存在手术后PHPT持续和出现再发率较高的问题。本组再手术4例(7.0%)。Wang [10] 等认为可能原因是:(1)外科医师缺乏有关正常甲状旁腺位置及在疾病时腺体位置可能改变的知识;(2)额外的甲状旁腺的腺瘤;(3)术中快速病理诊断的错误;(4)手术技术与经验不足;(5)遗漏腺瘤(包括多发性腺瘤);(6)肿瘤破裂种植;(7)肿瘤再发;(8)合并有甲状腺病变等。本组5年内再手术率较高主要原因:(1)术前、术中甲状旁腺病灶定位不准确;(2)术中缺乏快速甲状旁腺素检测指导;(3)手术技术与经验不足。上述因素在术前予以充分考虑与注意后,可减少持续性或再发性PHPT发生率。因此,成功处理原发性PHPT还在于手术经验、仔细解剖、术中影像技术的应用以及病理检查 [11] 。

    参考文献

    1 Melton LJ.The epidemiology of primary hyperparathyroidism in North America.J Bone Miner Res,2002,17(Suppl2):12-17.

    2 徐少明,王平,郑毅雄,等.原发性甲状旁腺功能亢进症的临床特点及治疗.中华医学杂志,2001,81(23):1453-1455.

    3 Sabiston DCJ.Text book of surgery,15ed.Philadelphia∶WBS aunders company,1997,650-651.

    4 Broughan TA,Jaroch MT,Esselstyn CB Jr.Parathroid hormone assay,unreliable andoverused.Arch Surg,1986,121(7):841-842.

    5 孟迅吾,邢小平,刘书勤,等.原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断(附134分析).中国医学科学院学报,1994,16(1):14-19.

    6 王文清,叶超平,刘逢生.12例原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断和治疗.齐齐哈尔医学院学报,2003,24(4):379-380.

    7 陈曦,蔡伟耀,杨卫平.原发性甲状旁腺功能亢进症的诊断和治疗.中华普通外科杂志,2003,18(4):225-226.

    8 Smit PC,Rinkes MB,VanDolen A,et al.Direct,minimally invasive ade-nomectomy for primary hyperparathyroidism,an alternative to conven-tional neck exploration.Ann Surg,2000,231(4):559-565.

    9 周前,徐竞英,刘世贞.99m Tc-MIBI显像定位诊断功能亢进性异位甲状旁腺.中华核医学杂志,2003,23(1):25-26.

    10 回允中.主译.Juan Rosai.阿克曼外科病理学.沈阳:辽宁教育出版社,1999,569-588.

    11 Mozes G,Curlee KJ,Rowland CM.The predictive value of laboratory findings in patients with primary hyperparathyroidism.Jam Coll Surg,2002,194(2):126-130.

    (编辑子 涵)

    作者单位:130033长春吉林大学中日联谊医院基本外科 


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