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保留上极的甲状腺次全切术300例体会

来源:中华现代外科学杂志 作者:刘维波 周春健 富泽龙 2005-10-6
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摘要: 【摘要】 目的 改进甲状腺次全切术的操作,减少并发症的发生率。 方法 保证病灶完整切除,保留少许上极的甲状腺组织,全程显露喉返神经,保护甲状旁腺。 结果 300例中甲亢组出现声嘶4例,结节性甲状腺肿(以上简称结甲)组出现声嘶7例,经激素、营养神经治疗,3~5个月缓解。 关键词 保留上极 甲状腺次全切术 【Abstrac......


    【摘要】 目的  改进甲状腺次全切术的操作,减少并发症的发生率。 方法  保证病灶完整切除,保留少许上极的甲状腺组织,全程显露喉返神经,保护甲状旁腺。 结果  300例中甲亢组出现声嘶4例,结节性甲状腺肿(以上简称结甲)组出现声嘶7例,经激素、营养神经治疗,3~5个月缓解;5例手足搐者,钙剂治疗7~14天恢复。 结论  该术式灵活性强,操作简便,手术疗效确切,并发症少。

    关键词  保留上极 甲状腺次全切术
   
    【Abstract】 Objective To reduce and prevent the complication of subtotal thyroidectomy.Methods The up-side of the thyroid was preserved in subtotal thyroidectomy.Recurrent laryngeal nerve was exposed during the opera-tion.Thyroid gland was protected.Results Among300cases,only4cases presented hoarseness and,7cases present- ed light shiver.Conclusion This operation has feasible,good effect and less complications.

    Key words preserving upside of thyroid subtotal thyroidectomy

    甲状腺次全切术是甲状腺疾病手术最主要和最基本的一种术式。我院头颈科自1996年8月~2004年5月采取保留上极的甲状腺次全切术治疗300例甲状腺良性疾病,有效地减少和预防了术后并发症,使手术简单化,缩短了手术时间。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组300例,男98例,女202例;年龄23~71岁,平均38岁。病理诊断:甲亢21例,结节性甲状腺肿146例,甲状腺腺瘤133例。双侧行保留上极甲状腺次全切术56例。

    1.2 麻醉及手术操作

    1.2.1 麻醉 全麻84例,包括甲亢、较大甲状腺肿、心功能障碍者;余为局麻,效果理想。

    1.2.2 手术操作 沿正中线分开颈前肌,一般不必横断肌肉。显露甲状腺,在侧方钝性分离后结扎离断甲状腺中静脉,下极向内向上翻转牵引,在甲状腺下动脉、支气管食管沟、颈总动脉内侧疏松组织间寻找喉返神经,找到后识别并保护下位旁腺。离断下极血管及软组织,沿喉返神经表面小弯钳向上分离,至进入喉部。保留上极腺体视病情而定,结甲和腺瘤,保留到正常腺组织,甲亢患者保留原甲状腺1/7~1/9,即保留4g左右。

    1.2.3 残面处理 在予切处4号线分束双重结扎,观察残面,无明显出血后,残面八字缝合。

    1.3 结果 早期出现声嘶者,经对症治疗3~5个月恢复正常。抽搐者经对症治疗7~14天恢复,无其它并发症。其甲状腺良性疾病均已治愈,随访5个月,无复发病例。

    2 讨论

    传统手术操作首先处理甲状腺上动脉,方分离上极。由于甲状腺上极尖面而高,解剖过程有时很困难,容易导致:(1)结扎不确切,血管回缩,结扎线脱落等,可出现致命性大出血;(2)易损伤喉上神经;(3)切除不完整;(4)绝大多数良性甲状腺疾病的上极往往有正常组织存在。因此,保留上极的甲状腺次全切除术是可行的,而简化操作,节省时间,还避免了上述风险。喉返神经的损伤是甲状腺手术的严重并发症之一,其发生率0.3%~9.4%,高者达13.3% [1] 。如何能减少损伤说法不一,有绝大部分医生认为不予干扰接触就是保护神经的最好方法,也有学者主张在术中显露喉返神经,直视下操作更为安全。笔者赞同后一种方法,本组病例全部显露喉返神经的全程。无一例喉返神经离断,仅声嘶11例,占0.37%,3~5个月恢复正常,使对手术的成功更有信心。据统计,仅约65%的喉返神经位于气管食管沟内。约有4%~6%的病例喉返神经的行程非常特殊,为绕过甲状腺下动脉而向上返行,或在环状软骨水平直接从迷走神经分出而进入喉部,还有一定数量的喉返神经属于喉外分支型,即在未进入喉部之前已经分支,分支的部位高低和分支数目不定 [2] 。虽然喉返神经有变异,但只要掌握喉返神经的解剖特点,不难找到。喉返神经的暴露方法有3种途径:(1)甲状腺下动脉径路;(2)甲状软骨下角径路;(3)峡部向气管食管沟径路。笔者最常用的是第一种途径,因为甲状腺腺下动脉较恒定。根据喉返神经解剖三角 [3] :甲状腺下动脉为上边,颈总动脉为外侧边,气管食管沟为内侧边,喉返神经在其角内,就很容易寻找到。于疏松结缔组织内解剖时必须耐心而细致,操作轻柔,切忌急躁粗暴,假使有出血也不要盲目钳夹、结扎。找到白色索状物即是喉返神经,延其表面用小弯钳纵向钝性分离全程暴露,加以保护。甲状旁腺功能不足是甲状腺次全切术后的一个常见和严重的并发症。主要是术中误将甲状旁腺一并切除或使其血供受损所致。上甲状旁腺位置较固定,通常位于喉返神经入喉处周围。下甲状旁腺位置变异较大,通常位于甲状腺下动脉与喉返神经交叉点的周围。90%~95%甲状旁腺的血供来源于甲状腺下动脉 [4] 。保留上极的甲状腺次全切除术在显露喉返神经后,紧贴腺体囊内结扎甲状腺下动脉的分支是安全可靠的,可以充分保证甲状旁腺的血液供应。另外需强调的是在分离腺体的背面,显露喉返神经全程时,应保留腺体被膜完整,紧贴腺体的表面,以避免损伤甲状旁腺。一旦切除还可将甲状旁腺切成小片或颗粒,移植于前、中斜角肌肌肉内。我院在300例患者中仅有5例出现术后手足抽搐,给予对症治疗后7~14天缓解,发生率为0.17%。由此可见,保留上极的甲状腺次全切术,既可减少和预防对甲状旁腺的损伤,又可保障甲状旁腺的血液供应。尤其对保护上位旁腺有利。术中、术后大出血及喉上神经损伤。保留上极的甲状腺次全切除术,甲状腺下动脉及其分支是在直视下进行双重结扎,甲状腺上动脉的分支是在腺体断面上双重切扎后,残端彻底止血并缝合。在缝合切口前,要求患者尽力咳嗽或加深呼吸,观察有无因结扎线松脱而产生的活跃出血,避免了术中血管回缩,盲目止血误伤喉返神经,也避免了残端严重渗血、出血及结扎线松脱术后大出血等。我院300例患者,术后引流量约20~40ml,呈淡红色,均在术后24~48h拔管,无一例发生术后再出血。由于保留了上极,不结扎甲状腺上动脉主干不会出现误扎或切断喉上神经。关于保留上极时甲状腺残留量,根据患者甲状腺疾病的性质和患者的生理状态决定。结甲、腺瘤以保留上极最多的正常组织为度,如双侧最少不能低于10%。甲亢患者残留的甲状腺组织要适当,有些学者认为双侧3~5g组织为宜,但临床上却掌握不好尺度。最好是根据甲状腺单位体积内甲状腺素的分泌功能而定,即保留的组织占全叶的10%~15%就能维持患者的代谢需要 [4] 。本组甲亢患者保留的组织占全叶的1/7~1/9,随防期间未出现甲亢复发或甲低现象。本法可做到最大限度保存正常腺体,对于缺碘地区甲功低下性疾病的手术更为适宜。

    参考文献

    1 吕新生.甲状腺手术时喉返神经损伤的处理和预防.外科专家经验文集,1993,343.

    2 石美鑫.实用外科学.北京:人民卫生出版社,1992,1239.

    3 曹德生.喉返神经解剖三角与临床意见.实用外科杂志,1989,9(4):195.

    4 王克诚.甲状腺外科学.石家庄:河北科学技术出版社,1998,217,230.

    (编辑苜 紫)

    作者单位:157009黑龙江省牡丹江市肿瘤医院


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