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颅脑手术后切口脑脊液漏的发生与防治(附21例报告)

来源:中华现代外科学杂志 作者:林 涛 张 瑞 冯 磊 2005-10-6
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摘要: 【摘要】 目的 研究颅脑术后切口脑脊液漏的发生原因及预防、治疗方法。 方法 回顾性分析我院21例颅脑术后切口脑脊液漏的发生原因,治疗采用加强切口缝合和在切口旁置管引流局部减压。 结果 21例切口脑脊液漏均得到治愈,效果满意。 结论 切口旁置管引流减压是治疗颅脑术后切口脑脊液漏的可靠方法,较腰蛛网膜下腔置管持续......


    【摘要】 目的  研究颅脑术后切口脑脊液漏的发生原因及预防、治疗方法。 方法  回顾性分析我院21例颅脑术后切口脑脊液漏的发生原因,治疗采用加强切口缝合和在切口旁置管引流局部减压。 结果  21例切口脑脊液漏均得到治愈,效果满意。 结论  切口旁置管引流减压是治疗颅脑术后切口脑脊液漏的可靠方法,较腰蛛网膜下腔置管持续引流治疗脑脊液漏有治疗效果确切、简单方便的优点。

    关键词  颅脑手术 切口脑脊液漏

    颅脑术后切口脑脊液漏,是常见术后并发症,也是临床医生较难处理的问题之一 [1,2] ,如处理不当可引起切口感染、颅内感染,危及患者生命。正确处理切口脑脊液漏是减少住院天数,避免颅内感染,减少术后其它并发症的有效途径。近5年我院颅脑术后发生脑脊液漏21例,占同期幕上开颅手术的3.86%,经加强缝合切口和局部置管引流减压,均得到治愈,现将治疗结果报告如下。

    1 临床资料

    1.1 一般资料 本组共21例,其中男15例,女6例,年龄45~88岁,平均67.6岁。手术:高血压脑出血幕上开颅血肿清除术+去骨瓣减压术13例,颅脑损伤开颅术+去骨瓣减压术8例。术后3~14d出现切口脑脊液漏,表现为切口裂开,持续有脑脊液流出,伴有不同程度发热和头痛等症状。

    1.2 处理方法 [3,4]  手术室中,在严格无菌操作下,拆除原切口缝合线,扩创,切去坏死皮缘及水肿、血运差的肌肉组织,在距离切口3~5cm处另做一个小切口,选取12号引流管在皮下潜行置入切口下,在直视下调整引流管的位置,以脑脊液引流通畅为准,重新缝合原切口(如扩创后皮肤缺损较多,切口张力大者,行局部转移皮瓣关闭切口),固定引流管,引流管接无菌引流袋,无菌敷料包扎。处理后加强应用抗感染药物(罗氏芬)及降颅压药物,并将患者床头抬高约15°,降低颅内压力。观察脑脊液引流量及颜色,每日在无菌条件下更换无菌引流袋1次,每日检查脑脊液生化和常规,观察是否有颅内感染发生。根据切口愈合情况,脑脊液引流量决定引流管拔出时间,一般留置引流管5~7d,最长可留置10d,处理21例无颅内感染发生。

    2 结果

    一般留置引流管5~7d后切口愈合,拔去引流管后3~5d拆除切口缝合线,无切口脑脊液漏发生,本组最长留置引流管10d,最短5d,平均愈合时间7d,均治愈,无颅内感染病例。

    3 讨论

    3.1 颅脑手术后切口脑脊液漏的发生原因

    3.1.1 颅脑手术中未修补硬脑膜 颅脑手术中未修补硬脑膜是造成术后切口脑脊液漏的首要原因。硬脑膜被覆于大脑表面,是抵抗外源性细菌的主要屏障之一,也是防止脑脊液外漏的主要屏障。开颅术中,切开硬脑膜,由于颅内压力较高、脑肿胀、脑水肿等因素使硬脑膜切口张力极高,无法缝合;加之如强行缝合硬脑膜,则导致颅内高压不能改善,增加术后患者死亡风险;故术中多不缝合硬脑膜。敞开硬脑膜后,脑脊液会流至切口下,浸泡切口周围组织,阻碍切口生长,增加术后切口脑脊液漏发生的几率;同时也会增加脑脊液漏后颅内感染发生的几率。本组21例术中均未行硬脑膜缝合,术后均发生脑脊液漏,占同期开颅术硬脑膜切开减压术的15.1%,而同期开颅术中修补硬脑膜33例,术后未见脑脊液漏发生,由此可见术中未修补硬脑膜,明显增加术后切口脑脊液漏的发生率。

    3.1.2 切口局部压力、颅内压持续增高 [3,5]  颅骨窗口局部压力、颅内压力持续增高是造成术后切口脑脊液漏的另一主要原因。本组17例,开颅术后由于去骨瓣减压区局部脑水肿、脑膨出、脑脊液在骨窗局部积聚等因素,造成骨窗局部压力持续增高,使切口自内部撑开,皮瓣局部缺血、营养差,再加上脑脊液阻碍切口生长,引起切口愈合不良,发生切口脑脊液漏。颅脑术后颅内压持续增高与原发病、手术损伤有关 [3] 。颅内压力持续增高加重了切口局部压力增高,本组21例中,术后CT均提示有颅内高压存在。(CT示脑组织水肿,中线移位,环基底节区不清,脑室缩小)。

    3.1.3 患者全身营养不良,致切口愈合不良 [3]  颅脑术后因昏迷患者难以保证充足营养,易致低蛋白血症及营养缺乏,药物应用影响切口愈合均可造成切口愈合不良,而发生切口脑脊液漏。如并有糖尿病、切口感染、贫血、高龄均可延迟切口愈合,增加切口脑脊液漏发生的几率。

    3.1.4 其它因素 术中如:(1)使用电刀电凝头皮切口组织过度;(2)损伤皮瓣主要供血动脉(颞浅动脉及其主要分支);(3)手术时间长,头皮夹使用时间过长或多次手术等因素,易因皮瓣缘坏死而发生切口脑脊液漏。

    3.2 术后切口脑脊液漏的防治

    3.2.1 颅脑手术前、术中预防切口脑脊液漏的措施 (1)手术前仔细合理设计切口皮瓣,注意皮瓣必须有1支较大供血血管,特别在额颞瓣入路时要保护颞浅动脉主干;(2)术中操作尽量避免损伤皮瓣主要供血血管,避免过度电凝切口缘;(3)术中用颞肌筋膜、骨膜或使用人工硬脑膜补片减张修补硬脑膜。应用上述预防切口脑脊液漏的措施,可降低脑脊液漏发生的危险性。

    3.2.2 颅脑术后发生切口脑脊液漏处理 (1)首先针对局部,重新加强切口缝合,切口旁局部置管引流,降低骨窗局部压力,使切口紧密贴和,在无张力的条件下,可以使皮瓣得到较好血运供应;(2)其次针对病因,加强脱水、降颅压治疗,加强患者营养支持(维生素、白蛋白、氨基酸),积极治疗影响组织生长的各种疾病,如糖尿病、低蛋白血症等。笔者曾采用腰蛛网膜下腔置管持续引流治疗脑脊液漏3例,治疗均因腰蛛网膜下腔引流管堵塞而失败,后来改用切口旁置管引流治愈。分析腰蛛网膜下腔置管持续引流失败原因:(1)由于患者平卧或侧卧时,腰部伸直,脊突间隙变窄,压闭引流管;(2)由于开颅术后脑脊液多为血性,蛋白含量高,加之引流管管径极小,极易因蛋白凝固而堵塞,并多次更换引流管无效。通过近年临床观察,采用切口旁局部置管引流则无上述缺点,可以认为:切口旁局部置管引流取材简单、操作容易,较腰蛛网膜下腔置管持续引流治疗脑脊液漏有效果确切,简单方便的优点。

    参考文献

    1 王忠诚.神经外科学.武汉:湖北科学技术出版社,1998,358- 360.

    2 彭有鼎,郝孔志,岳邦超,等.颅脑手术后切口脑脊液漏的原因及处理.南京军医学院学报,2001,23(1):55-56.

    3 张秀卿,孙世远.伤口旁置持续引流治疗脑脊液漏11例.河南实用神经疾病杂志,2000,3(5):84.

    4 罗新名,肖建军,刘正义.应用套管针旁路引流治疗难治性脑脊液漏14例.人民军医,1996,8:22.

    5 张俊杰,常文海,徐永康,等.颅脑手术后刀口脑脊液漏127例治疗体会,河南医科大学学报,2000,35(5):459.

    (编辑晓 华)

    作者单位:710077陕西省西安市西电集团医院神经外科 


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