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外伤性膈疝的麻醉处理

来源:中华现代外科学杂志 作者:周贤玉 程志方 田立祥 2005-10-6
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摘要: 【摘要】 目的 探讨合理的外伤性膈疝的麻醉处理方法。 方法 对17例外伤性膈疝的麻醉处理进行总结和分析。 结果 术前全面地了解病情和进行认真的评估至关重要,麻醉诱导时避免使用司可林,面罩给氧不宜加压以免增加胃压,当体位改变时心脏的压迫会进一步加重,可预防性将手术床向背侧倾斜10~15°。 结论 术中发生心跳骤停......


    【摘要】 目的  探讨合理的外伤性膈疝的麻醉处理方法。 方法  对17例外伤性膈疝的麻醉处理进行总结和分析。 结果  术前全面地了解病情和进行认真的评估至关重要,麻醉诱导时避免使用司可林,面罩给氧不宜加压以免增加胃压,当体位改变时心脏的压迫会进一步加重,可预防性将手术床向背侧倾斜10~15°。 结论  术中发生心跳骤停的处理措施:不应做胸外按压抢救,应在倾斜体位的同时,快速开胸,迅速将疝内容物还纳腹腔,并直接行心脏挤压,一般都能很快地恢复心跳。多项目的监测是发现异常情况的先决条件,一旦发现异常要进行正确快速有效的处理。

    关键词  外伤 膈疝 麻醉

    膈疝由于疝内容物进入胸腔,对呼吸循环产生影响,而外伤性膈疝往往还合并有其它组织器官的损伤,这就进一步增加了麻醉处理的难度。为了探讨合理的麻醉处理方法,现就我院自2001年来17例外伤性膈疝修补术的麻醉处理总结和分析如下。

    1 资料与方法

    1.1 一般资料 本组17例中男13例,女4例,年龄为(42.5±28.5)岁,左侧膈疝7例、右侧膈疝10例,合并颅脑外伤2例,肝破裂1例,肠破裂1例,脾破裂4例,骨盆骨折1例,下肢骨折3例,上肢骨折5例,多发性肋骨骨折2例。

    1.2 手术方式 15例经胸修补,2例经腹修补,2例膈疝修补术后又做了开颅探查,4例开腹做了腹腔损伤脏器的处理,骨折当时仅做了一般外固定及牵引。

    1.3 麻醉方法 (1)诱导用药:咪唑安定0.1~0.15mg/kg(2例颅脑外伤未用),芬太尼2~4μg/kg,维库溴胺0.1~0.15mg/kg;(2)呼吸管理:控制呼吸,潮气量设定为10~12ml/kg,呼吸频率11~13bpm;(3)麻醉维持以吸入为主;(4)术中常规监测ECG、SpO 2 、NIBP、HR。

    2 结果

    本组病例16例麻醉手术经过顺利,1例左侧膈疝患者,合并多发性粉碎性肋骨骨折,诱导插管后改侧卧位,在消毒铺巾时,心跳突然减慢至30bpm,继而很快停止,立即将手术台背侧倾斜15°,迅速打开胸腔,发现疝内容物有脾脏、胃和横结肠,挤满了左侧胸腔,纵隔移位,心脏被挤压,马上将疝内容物还纳腹腔,直接按压心脏,心跳很快恢复,行心脏复苏后的进一步处理,手术继续进行,术毕患者自主呼吸恢复,意识恢复,循环稳定,康复顺利。本组17例患者全部痊愈。

    3 讨论

    腹腔内容物疝入胸腔后,压迫肺、心脏引起患侧或双侧肺塌陷。造成通气受限,同时由于纵隔移位,心脏受压,回心血量减少,心排血量下降,造成机体缺血缺氧。因此,麻醉处理的关键是要维持循环的稳定和保证充分的氧供,笔者的体会如下。

    3.1 术前要对病情进行全面的了解和进行认真的评估 要了解患者有无合并伤,程度如何,呼吸、循环情况如何,还要了解疝位于左侧还是右侧,因为左侧可能对心脏的影响更直接,特别是改为侧卧位时。

    3.2 麻醉诱导时,面罩给氧不宜加压 因为加压可使部分氧气进入胃内,使胸腔脏器受压进一步加重;对于肌松剂的使用,有学者认为:肌松剂可能导致膈肌松弛,使进入胸腔的脏器增加 [1] 。笔者认为此种影响很小,因司可林有增加胃压之忌,故均在使用维库溴胺后插管。

    3.3 体位改变时会加重对心脏的压迫,严重的可导致心跳骤停 一旦发生,不要做胸外按压,可将手术台向背侧倾斜10°~15°,果断、快速地开胸,还纳内容物,直接心脏挤压,一般都能很快地恢复心跳。笔者认为:手术台背倾可以预防性使用。后几例都预防性背倾,待开胸将疝内容物还纳腹腔后再恢复全侧位。

    3.4 术中监测 术中要常规监测ECG、HR、SpO 2 、NIBP,有条件还可进行中心静脉压监测,要及时发现问题,迅速地进行有效的处理,1例心跳骤停患者被成功的复苏,就在于及时的发现和正确、快速有效的处理。

    参考文献

    1 胡祖荣,曹铭辉.先天性膈疝修补的麻醉处理.临床麻醉学杂志,2003,12:746.

    (编辑毅 文)

    作者单位:433300湖北省监利县人民医院麻醉科


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